从“和法”探析稳定型心绞痛室性期前收缩患者的治疗效果

牛亚丽 赵 平

河南省许昌市中心医院 1 中医科 2 心血管科 461000

稳定型心绞痛(Stable angina pectoris,SAP)是指因心肌暂时性缺血引发的一定时期内无明显变化的胸痛为特征,由于冠状动脉管腔狭窄,体力劳动或者应激刺激下冠脉血流满足不了心肌代谢,从而造成心绞痛发作,其发病率及死亡率逐年上升[1]。冠心病患者一旦出现心肌组织营养障碍而萎缩,则会出现室性期前收缩(Ventricular premature contraction,VPC),临床上治疗VPC通常以药物及手术为主,手术效果明显,但其适应证及禁忌证相对严格,而抗心律失常药物远期预后不甚理想[2]。中医药目前已被广泛用于冠心病期前收缩患者的治疗中,VPC属于本虚标实之证,机体气血阴阳不足,正气亏虚,标实即为痰、瘀、热等病理产物阻滞心脉,导致心失所养。“和”是中医八法之一,冠心病症状多、证候繁杂,常相互夹杂为病,而“和法”宗旨为:和所不和,调和脏腑阴阳表里,扶正祛邪兼顾,与本病特点适配性高,本研究结合临床经验,探讨“和法”理念下自拟柴参生脉汤的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2022年5月我科收治的90例痰热夹瘀型稳定型心绞痛室性期前收缩患者作为观察对象。纳入标准:(1)符合稳定型心绞痛室性期前收缩的诊断标准[3]。(2)符合中医痰热夹瘀证诊断标准[4]。(3)签署知情同意书。排除标准:(1)有器质性病变及介入或起搏器手术史。(2)使用其他药物等因素引起的心律失常。(3)合并较严重的病窦综合征等疾病者。本研究已经伦理委员会审核批准。采用随机数字表法将患者分为两组:对照组45例,女21例,男24例;年龄39～79(58.96±6.73)岁;病程6个月～5年(3.01±1.22)年;Lown分级Ⅱ级35例,Ⅲ级10例。观察组45例,女20例,男25例;年龄38～77(56.33±5.99)岁;病程7个月～6年(3.45±1.76)年;Lown分级Ⅱ级33例,Ⅲ级12例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组给予口服琥珀酸美托洛尔(规格:47.5mg,生产厂家:阿斯利康制药有限公司,国药准字J20150044)47.5mg,qd;单硝酸异山梨酯(规格:40mg,生产厂家:珠海润都制药股份有限公司,国药准字H20073914)40mg,qd;阿托伐他汀钙(规格:20mg,生产厂家:辉瑞制药有限公司,国药准字J20070060)20mg,qd;阿司匹林肠溶片(规格:100mg,生产厂家:拜耳医药保健有限公司,国药准字J20080078)100mg,qd。观察组在对照组的基础上增加“和法”指导下自拟柴参生脉汤治疗。组方:柴胡10g,五味子10g,法半夏10g,丹参15g,党参12g,苦参10g,麦冬10g,青蒿9g,煅龙骨9g,煅牡蛎9g,炙甘草6g;心阳虚衰者加桂枝10g;瘀血刺痛重者加苏木、土鳖虫各9g;兼阴虚火旺者加知母、黄柏各10g。每日1剂,水煎取汁200ml,早晚分服。服药周期4周。

1.3 观察指标 (1)临床疗效:治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》评估。显效:主要症状基本消失,证候积分以及VPC频数较前减少≥80%,心电图基本恢复或正常;有效:心悸等主要症状有所改善,30%≤证候积分以及VPC频数较前减少<80%,心电图改善;无效:症状体征无改善甚至较前加重,证候积分、VPC频数减少<30%,心电图未见改善。总有效率即为显效率+有效率。(2)QT间期离散度:分别于治疗前后对QT间期离散度(QTd)以及校正QT离散度(QTcd)进行检测。(3)心率变异性:治疗前后观察两组患者总体正常窦性心律R-R间期标准差(SDNN)、24h内每5min相邻R-R间期差的均方根(RMSSD) 、每5min正常R-R间期均值的标准差(SDANN)水平。(4)免疫功能:取患者清晨空腹静脉血3ml,治疗前、后流式细胞法测定T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后,对照组显效15例,有效18例,无效12例,总有效率73.33%;观察组显效21例,有效20例,无效4例,总有效率91.11%;观察组总有效率高于对照组(χ2=4.864 9,P=0.027 4<0.05)。

2.2 QT间期离散度 治疗后两组QTd、QTcd均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组QT间期离散度、校正QT离散度对比

2.3 心率变异性 治疗后两组SDNN、RMSSD、SDANN水平均较治疗前升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者SDNN、RMSSD、SDANN水平对比

2.4 免疫功能指标 治疗后,两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均较治疗前改善,其中观察组CD4+、CD8+水平改善程度均优于对照组(P<0.05),而两组CD4+/CD8+水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后T淋巴细胞水平对比

3 讨论

“和法”最早见于《黄帝内经》,《伤寒论》将其应用于疾病实际治疗中,久病者正气已损,邪气未除,邪在半表半里,不内不外,不耐攻伐,故以和解之法,祛邪又不伤正,调和营卫。室性期前收缩隶属“心悸、怔忡”,一般因冠心病而致,朱丹溪曰:“心悸怔忡,责之虚与痰”,本虚标实,虚实夹杂之证,本为心气亏虚,心失所养,标为痰、瘀、热互结,扰动心神。正邪相争,当邪胜正衰则邪气扰动心神,可见心悸,当邪衰正胜则脉律和缓,故临床多为阵发性心律失常,与“小柴胡汤证”类似,且少阳循行于胸胁,少阳枢机不利则发为心悸[5]。

本文结果显示,治疗后观察组总有效率高于对照组(P<0.05),说明联合自拟柴参生脉汤能有效提高临床疗效,且效果优于单纯西药治疗。本方乃小柴胡汤为基础加减并结合生脉散化裁而得,方中柴胡、五味子为君,前者疏肝升阳解郁,祛少阳半表半里之邪,调和少阳枢机,后者益气养心,敛气安神;臣以法半夏燥湿化痰,也能助柴胡走少阳胆经,除满开郁;丹参活血祛瘀,凉血除烦;党参补中益气,补气血、生津液,和脾胃;苦参入心肝经,燥湿清火,祛痰平喘,兼利尿泻火;麦冬益气生津养阴,清心润肺,配伍党参增强益气养阴之功;青蒿合柴胡共奏和解少阳之力,煅龙骨、煅牡蛎宁心安神,重镇定悸,陈修园曰:“龙骨若与牡蛎同用,为治痰之神品”;使以甘草调和诸药。诸药配伍,充分发挥和解的作用,扶正祛邪,兼清热、化痰、祛瘀,“和其不和”,心悸则安。

QT间期离散度一般用以评估心室肌不应期的差异程度,能有效辅助分辨严重的心律失常等心血管高危因素;心率变异性反映了逐次心跳的周期变化差异,能较好地评估心血管功能及预后。本文结果显示,治疗后观察组QT间期离散度、心率变异性较对照组变化更明显(P<0.05),提示联合自拟柴参生脉汤能减低QT间期离散度,改善心率变异性,效果优于单纯西医治疗。美托洛尔抑制交感神经兴奋性,改善心肌复极化速度,减少心室肌复极离散度;阿托伐他汀有抗炎、降低氧化应激的作用,能有效保护心肌细胞,调节迷走及交感神经,稳定心功能,改善心率变异性[6]。现代药理研究证明,自拟柴参生脉汤中半夏具有抗炎作用,炎性反应与心脏自主神经有密切关联,迷走神经与交感神经可通过胆碱能抗炎通路与神经递质影响机体炎症反应,同时炎性反应的产物同样可以反向作用于交感神经系统,造成自主神经功能恶化,心率变异性受影响,故减轻机体炎症反应能调节自主神经功能,改善心率变异性;麦冬有效成分能降低心房肌的兴奋性及自律性,左心房肌不应期相应延长,从而拮抗心律失常,有效改善心功能[7]。

冠心病的发生发展过程中,T淋巴细胞起着调节平衡细胞免疫的重要作用,CD4+/CD8+降低反应细胞免疫功能失衡,引起炎症因子的释放,加重冠脉粥样硬化,加速心肌缺血,预后不佳。本文结果显示,治疗后观察组CD4+、CD8+水平优于对照组(P<0.05),而两组CD4+/CD8+水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示观察组一定程度上可以改善机体免疫功能,在改善CD4+、CD8+水平上具有明显优势,但对于CD4+/CD8+并未证明联合中药的效果优于单纯西药,或许是样本量或者研究周期不足缘故,但联合中药具有一定优势,若有条件,可以进一步展开更加详细的试验研究。阿托伐他汀可通过调节下丘脑—垂体—肾上腺轴,激活肠道神经内分泌免疫轴,提升免疫屏障,从而有效调节免疫功能[8]。自拟柴参生脉汤中柴胡剂能通过降低免疫球蛋白样转录子3水平,有效抑制炎症因子分泌并直接影响T淋巴细胞,阻止炎性因子对血管内皮功能的损伤,内皮损伤会造成血管痉挛与收缩,诱发心肌血液循环障碍,造成心肌缺血缺氧;并能通过降低抗菌肽水平,减轻炎症免疫反应,改善T淋巴细胞水平[9]。

综上所述,“和法”理念有较好的指导价值,联合自拟柴参生脉汤能通过和解、扶正祛邪的作用以及改善心率变异性、QT间期离散度有效改善心功能,减少心绞痛室性期前收缩的频数,促进免疫平衡,提高临床效果,具有较好的临床应用价值。