地塞米松耳周穴位辨证施治注射治疗难治性特发性突聋的疗效和安全性

朱会进

江苏省泰州市姜堰中医院耳鼻咽喉科 225500

特发性突聋是指不明原因下突然发生感音神经性听力下降,患者听阈在3d之内连续3个频率提高20dB以上,同时伴有眩晕、耳鸣、头痛等症状,属于耳鼻咽喉科的急症之一[1]。特发性突聋的发病机制至今尚未明确,与自身免疫性疾病、病毒感染和内耳微循环障碍等因素相关[2]。目前临床对特发性突聋的治疗主要是扩张血管、降低血液黏度、营养神经、改善内耳循环和代谢和糖皮质激素等,尚无统一的标准治疗方案,但糖皮质激素治疗是唯一达成的共识,其给药方式主要有全身、鼓室局部、耳后以及联合给药等途径,特别是对重度和难治性特发性突聋,具有较好的疗效[3]。但是糖皮质激素全身给药的副作用和血液—外淋巴屏障,鼓室给药的鼓膜穿孔和中耳感染风险等,都是临床医务工作者重视和深思的问题[4]。近年来,我院对难治性特发性突聋患者在常规治疗的基础上采用地塞米松耳周穴位辨证施治注射的中西医结合治疗,有效改善了患者的听力水平,减轻了药物不良反应。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2021年1月—2023年6月我院耳鼻咽喉科收治的难治性突发性耳聋患者90例,随机分成观察组和对照组,各45例。观察组中男29例,女16例;年龄18～75岁,平均年龄(41.76±5.38)岁;病程1～7d,平均病程(3.16±0.72)d;左耳22例,右耳23例;全聋型17例,高频下降型13例,低频下降型10例,平坦下降型5例。对照组中男28例,女17例;年龄19～74岁,平均年龄(41.69±5.36)岁;病程1～7d,平均病程(3.12±0.74)d;左耳21例,右耳24例;全聋型18例,高频下降型12例,低频下降型9例,平坦下降型6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:经病史、耳镜检查、纯音测听检查,符合《2019年美国突发性聋临床实践指南(更新版)》中的诊断标准[5];年龄18～75岁;单耳发病,入院前未接受其他治疗;知情同意参与本研究,经医学伦理审批。(2)排除标准:外伤、噪音、中耳炎、肿瘤、梅尼埃病等导致的听力受损;内耳畸形、耳蜗病变,遗传性聋家族史;严重糖尿病、高血压病,药物使用禁忌证;智力、精神障碍,依从性较差者;病历资料不完整,失访,中途退出研究等。

1.3 治疗方法 (1)常规治疗:给予高压氧治疗,1次/d,1h/次;注射用腺苷钴胺(华北制药,H20173147,1.5mg/支)肌内注射,1.5mg/次,1次/d;银杏达莫注射液(益佰制药,H52020032,5ml/支)30ml使用生理盐水250ml稀释后缓慢静脉滴注,1次/d。连续使用14d。(2)对照组:醋酸地塞米松注射液(天台山制药,H51020723,5mg∶1ml)10mg使用生理盐水100ml稀释后静脉滴注,1次/d,使用14d;使用3d后改成5mg/d,连续使用4d后改成1次/2d,共使用14d。(3)观察组:醋酸地塞米松注射液耳周穴位辨证施治注射治疗。主穴选耳门、听宫、听会穴,根据辨证施治配穴治疗,耳鸣甚者加翳风穴,眩晕甚者加翳明穴,头痛甚者加天冲穴。在患耳周选穴位后常规消毒耳周皮肤,使用1ml的一次性注射器抽取地塞米松注射液,依次斜刺每个穴位10～15mm,缓慢提插至患者有酸麻胀痛的针感,回抽无血后注药,每穴位0.2～0.4ml,1次/d,疗程为14d。

1.4 观察指标 (1)临床指标:治疗前和治疗2周,评价耳鸣障碍评估量表(THI)和眩晕评估量表(DARS)。THI包括注意力、情感、生活状态等25小项,总分0～100分,分值越高表示障碍越严重;DARS包括站立、行走失调等7小项,总分0～49分,分值越高表示症状越严重。(2)不同频率听力阈值指标:治疗前和治疗2周,对患者进行纯音测听,分别检测0.25kHz、1kHz和4kHz的不同频率的听力阈值。(3)疗效指标:治疗2周后,观察两组不同听力曲线指标的治疗效果。疗效判定:治愈为听力恢复至病前或健耳;显效为受损听力提升>30dB;有效为受损听力提升15～30dB;无效为受损听力提升<15dB或加重;总有效率=治愈率+显效率+有效率。(4)安全性:监测治疗期间的药物不良反应情况。

2 结果

2.1 临床指标 治疗前,两组的THI和DARS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,两组THI、DARS评分均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组THI、DARS评分比较分)

2.2 听力阈值指标 治疗前,两组0.25kHz、1kHz和4kHz的听力阈值比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,两组0.25kHz、1kHz和4kHz的听力阈值均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同频率听力阈值指标变化比较分)

2.3 疗效指标 观察组的总有效率以及不同听力曲线指标的总有效率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疗效指标比较(%)

2.4 不良反应 观察组的不良反应总发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.539,P=0.024<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

特发性耳聋是一种多因素导致的耳鼻咽喉科急症,多见于中年女性人群,发病机制至今尚未明确,其中全聋型与耳蜗总动脉或蜗轴螺旋动脉血管栓塞相关,高频下降型与耳蜗外、内毛细胞损伤相关,低频下降型与膜迷路积水或螺旋韧带局部血供障碍相关[2]。由于特发性突聋的发病机制尚停留在学说阶段,也影响了治疗方法的探讨,目前尚缺乏特异性治疗手段,较多患者发展成为难治性突发性耳聋。

研究证实[6],糖皮质激素作为脂溶性分子易通过细胞膜进入细胞,与前庭和耳蜗内的糖皮质激素受体(GR)结合,启动基因转录抑制多种炎症细胞因子和炎症介质的释放,诱导炎症细胞凋亡,发挥良好的抗炎作用;能通过抑制巨噬细胞/单核细胞对抗原的吞噬作用,破坏和分解内淋巴囊中的毒性T淋巴细胞,发挥免疫抑制作用;增加血红蛋白和红细胞含量,解除内耳小动脉痉挛,改善血液黏度和提高耳蜗血供中的携氧量,从而改善内耳微循环。使用糖皮质激素在全球范围内被作为治疗特发性耳聋的标准方案,并写进了各种治疗指南中,其中有全身给药、鼓室给药、耳后注射以及联合用药等方法,因各种给药方法的疗效和安全性不能确定,指南中尚缺乏统一的标准。

祖国传统医学将突发性耳聋列入“暴聋”范畴,《黄帝内经》曰:“耳穴,宗脉之所聚也”,心血奉养耳窍、心寄窍于耳,应从“心主神明”入手辨治;诸多医家认为,主要病机为肝郁气滞、肝火上延至耳窍,应从肝论治;脾胃虚弱导致机体阳气不能上奉于耳窍,耳失濡养以致失感音、纳音之能;耳为肾之外窍,肾阳虚越、气血运行不畅从而瘀滞于耳窍,可致暴聋等;治疗宜疏肝泻火、补脾益气、宁心安神、活血化瘀、疏通经络[7]。本研究中选取的耳门穴属手少阳三焦经,具有开窍聪耳、泄热活络之功效;听宫穴为手足少阳手太阳之会,具有通耳窍、开窍聪耳之功效;听会穴属足少阳胆经,具有开窍通耳、通经活络之功效;翳风穴属手少阳三焦经,具有散风活络,聪耳消肿之功效;翳明穴属经外奇穴,具有明目聪耳、宁心安神之功效;天冲穴属足少阳胆经具有消肿止痛、祛风定惊之功效。诸穴合用、辨证施治,共奏解郁泄热、宁心安神、通经活络、消肿止痛、开窍聪耳之功效。

本研究显示,治疗2周后,观察组的THI、DARS评分以及0.25kHz、1kHz、4kHz的听力阈值低于对照组(P<0.05),观察组的总有效率和不同听力曲线指标的总有效率均高于对照组(P<0.05),表明采用地塞米松耳周穴位辨证施治注射治疗突发性聋可改善耳鸣、眩晕等症状以及听觉感受功能,并有效提高治疗效果和听力功能。研究表明[8],内淋巴中的皮质激素药物浓度是影响临床治疗效果的主要因素,经耳后给药的信号—时间曲线下面积明显高于静脉给药,在内耳中的药物浓度更高。耳后的皮下组织较少,局部注射药物后吸收较慢,从而使药物浓度相对较高;耳后注射药物后可使药物经解剖裂隙和茎乳动脉等处,更易进入紧邻内淋巴囊远端的乙状窦和外淋巴液,再扩散至内淋巴囊,使药物达峰时间更早,峰浓度更高且维持时间更长,还能有效避免血液—外淋巴屏障影响药物浓度和使用效率,还能有效减少咽鼓管药物流失的不稳定因素,避免鼓膜穿孔和中耳炎等并发症[9]。现代医学研究认为,耳不单纯是一个听觉器官,而且与整个人体各部分息息相通;耳穴皮下分布着较多的神经组织,与脏腑和器官具有一定的规律性联系。本研究结果显示,通过针刺和注射的方式刺激耳穴可激发生物电效应,促进气血循环促进病灶瘀血消散;皮质激素的抗炎作用能减轻内耳的炎症反应,有效改善局部微循环,促使内耳听神经病理损害向生理过程转化,从而改善听力功能,与于湛等[10]的研究结果一致。

全身大剂量使用糖皮质激素的副作用不容忽视,易出现失眠、血压、血糖升高、肌肉萎缩、骨质疏松等不良反应,对于严重高血压、糖尿病、消化道溃疡、未成年人和老年人等患者;还因不易透过血液—外淋巴屏障到达内淋巴液中,降低了治疗效果,临床使用受到明显限制[11]。本研究作为耳周穴位注射与现代药理相结合的中医外治的特色方法,通过刺激穴位疏通经络,并且与药物联合作用达到复合效果;耳周穴位注射后药物吸收缓慢,能在局部组织内维持更长时间,使其持续不断进入内耳耳蜗发挥药理学作用;穴位注射的操作简便,无局部感染、鼓膜损伤等并发症之忧,避免了全身用药的不良反应,可适用于全身糖皮质激素用药禁忌的患者[12]。本研究显示,观察组的不良反应较对照组更少更轻(P<0.05),显示出更佳的用药安全性。

综上所述,对难治性特发性突聋患者在常规治疗的基础上采用地塞米松耳周穴位辨证施治注射治疗的中医适宜技术,能有效改善听觉感受功能,减轻临床症状,提高听力功能和治疗效果,是一种操作简便、安全有效的临床治疗方式。