下臂丛神经阻滞下的右美托咪定联合罗哌卡因对老年桡骨骨折患者的影响

朱 璇

江苏大学附属江滨医院药剂科,江苏省镇江市 212001

桡骨骨折是一种严重的桡骨关节内骨折,具有结构完整性和骨中部的连续性,多发于肘部。老年桡骨骨折患者在术后往往会有严重的伤口疼痛,如果镇痛镇静不足,会导致严重的术后应激和慢性疼痛综合征,严重影响患者生活,甚至导致患者认知功能障碍[1]。下臂丛神经阻滞麻醉(Lower brachialplexus block,BPB)是临床常用的麻醉方法,其针对性强,效果好,且操作相比其他麻醉方式更简单,操作用时也更少,镇痛镇静作用持续时间能满足治疗患者的手术需求,得到了大多数临床医生的认可。罗哌卡因是一种作用时间长的新型麻醉药物,其毒性较低,感觉、运动分离性好,具有良好的镇痛镇静作用,能有效改善患者的认知功能[2]。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一种高选择性、高特异性的受体激动剂,可以减少对药物的镇静依赖,有镇痛镇静作用,增强认知功能的效果,广泛应用于各种手术麻醉实践中[3]。本文探讨了BPB下Dex联合罗哌卡因对老年桡骨骨折患者镇痛镇静及认知功能的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2022年2月—2023年2月收治的200例老年桡骨骨折患者作为研究对象。根据麻醉用药不同将患者分为两组:实验组100例,男73例、女27例,平均年龄(66.90±5.19)岁,ASA分级:Ⅰ级70例、Ⅱ级21例、Ⅲ级9例,手术时间(69.89±21.92)min。对照组100例,男77例、女23例,平均年龄(66.25±3.25)岁,ASA分级:Ⅰ级66例、Ⅱ级29例、Ⅲ级5例,手术时间(71.60±22.46)min。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均了解研究内容并签署知情同意书,符合我院伦理标准。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准: ①有清晰的意识;②符合老年桡骨骨折的诊断标准[4];③有手术适应证,满足手术指征;④自愿参与到本研究者;⑤神志清楚,能主动配合研究。(2)排除标准: ①伴周围神经病变;②严重高血压;③严重肝、肾、心等重要器官疾病;④精神疾病;⑤有麻醉药物过敏史患者。

1.3 方法 两组患者在麻醉前均禁食8h,进行常规的下臂丛神经阻滞麻醉方法。对照组静脉注射0.03mg/kg咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20067041,规格:2ml∶10mg)、1μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076,规格:2ml∶0.1mg)。当发生神经刺激时,固定针头,缓慢注射液体,并重复注射过程,以避免误入血管。辅助25ml 0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H22060137)加2ml生理盐水。摆放合适体位,在患者上肢局部位置进行穿刺,进行针管麻醉注射,并留置外导管。实验组在对照组的基础上,增加Dex使用。由经验丰富的主治医生进行阻滞操作,医生需要协助患者侧卧位,在患者腰椎第4间隙为穿刺点给予麻针穿刺,进行麻醉过程,药剂给予2ml的0.5μg/kg Dex(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20090248)注射。完成操作后,观察麻醉4min、8min、12min、24min、48min的镇痛镇静效果以及认知功能的影响比较,进行评估记录。

1.4 观察指标

1.4.1 麻醉效果。采用改良运动神经阻滞程度评分(Bromage评分)法进行麻醉效果的比较,具体对比感觉、运动阻滞起效时间,感觉、运动阻滞持续时间及镇痛持续时间的变化。

1.4.2 镇痛评分。使用VAS评分法评价麻醉4min、8min、12min、24min、48min的镇痛效果[分为静息状态疼痛(RVAS)、运动时疼痛(PVAS)],并与麻醉前进行比较。评分总分0～10分,评分越低,提示疼痛强度越低。

1.4.3 镇静评分。采用Rasmay镇静评分评价麻醉4min、8min、12min、24min、48min时的镇静情况,1分:不安静、烦躁;2分:安静,能进行合作;3分:嗜睡,能听从指令;4分:睡眠状态,但可唤醒;5分:呼吸反应迟钝;6分:深睡状态,呼唤不醒。

1.4.4 认知功能。采用简易精神状态检查表(MMSE)评估两组患者麻醉前后认知功能,总分30分,评分越高,认知功能越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较 与对照组相比,实验组感觉、运动阻滞起效时间较短,感觉、运动阻滞持续时间及镇痛持续时间较长,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 两组患者镇痛评分比较 麻醉前,两组RVAS、PVAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉4min、8min、12min、24min、48min时,两组RVAS、PVAS评分均降低,其中实验组RVAS、PVAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组各时间点RVAS、PVAS评分比较分)

2.3 两组患者镇静评分比较 麻醉8min、12min、24min、48min时,对照组Rasmay镇静评分与4min时相比逐渐升高,实验组Rasmay镇静评分与4min时相比稳定在2～3分之间;且实验组Rasmay镇静评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者Rasmay镇静评分比较分)

2.4 两组患者认知功能比较 与术前相比,两组患者术后3h、6h的MMSE评分持续升高,且术后6h评分最高。实验组术后3h、6h的MMSE评分明显高于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者手术前后MMSE评分比较分)

3 讨论

老年桡骨骨折是常见的骨科骨折疾病,老年桡骨骨折发生率较高,且其会严重影响患者的日常生活质量。现代医学表明下臂丛神经阻滞是老年桡骨骨折手术治疗的主要麻醉方式之一。 下臂丛阻滞麻醉可阻滞上肢交感神经和感觉运动神经,引起前臂血流动力学的改变,有利于血管重建。在老年桡骨骨折患者手术中应用下臂丛神经阻滞麻醉方式对患者镇痛时间长,对患者生理功能影响小,操作较为简便[5]。罗哌卡因因其作用时间长、毒性低而广泛应用于临床麻醉手术中,也是下臂丛神经阻滞麻醉的常选药物。Dex药物进入患者体内后,作用于患者体内的α2受体,可有效抑制神经信号在患者体内的传递,从而达到神经阻滞和镇痛的效果[6]。为了提高麻醉效果,保证麻醉安全,提高患者治疗效果,临床多采用Dex联合罗哌卡因进行神经麻醉。

下臂丛神经阻滞麻醉的应用机理是确保局部麻药在下臂丛神经的最佳扩散,起到最好的麻醉效果。但一般麻醉方式多使用盲目探索方法,受患者个体差异、解剖变异、麻醉医师临床经验不同等因素的影响,容易出现无效或完全不麻醉。此外,下臂丛神经解剖结构复杂,传统的麻醉方式受麻醉位置的局限性影响,使腋窝阻滞或肌沟阻滞难以达到良好的麻醉效果,但若使用的药物剂量较多,则会引起药物中毒等不良症状。随着医疗水平的发展,患者对临床麻醉手术提出了更高的要求,不仅要提供更好的麻醉效果,而且要保证麻醉手术的安全,减少并发症和不良反应。使用药物辅助麻醉操作可以提升麻醉效果。本文结果显示:与对照组相比,实验组感觉、运动阻滞起效时间缩短,感觉、运动阻滞持续时间及镇痛持续时间延长,说明Dex联合罗哌卡因对桡骨骨折患者的麻醉效果更好。罗哌卡因是临床常用的辅助麻醉药物之一,也是第一个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药物,其可抑制钠离子流入神经纤维膜内,阻断冲动沿神经纤维传导,从而起到明显的镇痛作用,且阻断作用可逆。Dex可以依据剂量依赖性增加局部麻醉效果,故加上Dex的使用可以缩短感觉和运动阻滞的发生时间,延长感觉和运动阻滞的持续时间和镇痛时间,从而达到良好的镇痛效果[7]。

下臂丛神经阻滞进行臂丛神经穿刺时,在局部注射麻醉辅助药物来麻痹臂丛神经,这种情况下会让患者失去知觉,减轻疼痛。使用此麻醉操作可以对患者进行伤口处理,或者给病变的部位进行手术切除的处理,减少患者在术中出现疼痛的情况,起到镇痛伤口的作用。而且这种臂丛神经阻滞的麻醉方式只是单纯的麻醉该侧胳膊,而不会导致患者全身出现麻醉的情况,可有效地对局部位置产生良好的麻醉镇痛效果。本文结果显示:两组RVAS、PVAS评分在麻醉4min、8min、12min、24min、48min后均降低,且实验组评分低于对照组,说明Dex联合罗哌卡因对桡骨骨折患者的镇痛效果有极大的帮助。罗哌卡因作用于骨折患者的创面可减轻患者创面疼痛情况,既能满足中小手术麻醉的需要,又能提供全麻后的镇痛,延长术后首次镇痛时间。Dex不仅可以减轻患者的应激反应,还可以缓解患者的疼痛。在罗哌卡因基础上加用Dex可明显缩短麻醉起效时间,对缩短手术时间有积极作用。

患者在术中可能会出现紧张或焦虑情绪,导致血流动力学变化、血压、心率不平稳。下臂丛神经阻滞麻醉对机体生理功能的影响较小,对硬件设备的要求也较低,在运用一定的药物辅助可以达到更好的麻醉镇静效果[8]。本文结果显示:麻醉8min、12min、24min、48min时对照组Rasmay镇静评分与4min时相比逐渐升高,实验组Rasmay镇静评分与4min时相比稳定在2～3分之间,与对照组相比,实验组Rasmay镇静评分降低,说明了Dex联合罗哌卡因对桡骨骨折患者的镇静效果有显著效果。罗哌卡因在低剂量时会产生感觉阻滞和有限的、非进行性的运动阻滞现象,而在高剂量时才能达到理想显著的镇静效果。Dex是一种特异性强的新型受体激动剂,可用于局麻时进行辅助麻醉。

下臂丛神经阻滞麻醉应用操作较为简单,常用于对老年桡骨骨折的麻醉中,操作方式应用在锁骨骨折、上肢骨折等部位的手术中应用较多。但是麻醉药物的种类和剂量往往在术后会有一些患者或有不同程度的认知功能障碍,严重影响了其生活水平[9]。本文结果显示:与术前相比,两组患者术后3h、6h的MMSE评分持续升高,其中术后6h评分最高,且实验组MMSE评分高于对照组,说明Dex联合罗哌卡因可改善桡骨骨折患者的认知功能。罗哌卡因麻醉方式在医学临床上被广泛应用于桡骨骨折神经麻醉。对于受自身体质、骨折、手术疼痛、麻醉药物等影响的老年患者,使用正常剂量的罗哌卡因,不会引起患者血流动力学异常,减少对患者预后质量的影响,有助于提高患者认知功能水平。Dex起效时间短,镇痛效果好,毒性低,大大提高了麻醉术中的稳定性。Dex联合罗哌卡因可有效降低两种麻醉剂的用量,对改善老年桡骨骨折患者的预后质量和认知功能有积极意义。

综上所述,下臂丛神经阻滞下的Dex联合罗哌卡因对老年桡骨骨折患者麻醉效果良好,镇痛效果升高,镇静效果明显,能够改善患者认知功能,值得推荐。