脑卒中患者出院准备服务的最佳证据总结

吴思雨,李 莉,李 兵,李郧萍,李 阳,何 伟,何 燕

1.湖北医药学院护理学院,湖北十堰 442000;2.湖北医药学院附属人民医院医养中心,湖北十堰 442000;3.湖北医药学院附属人民医院心脏重症监护室,湖北十堰 442000;4.湖北医药学院附属人民医院泌尿外科,湖北十堰 442000;5.湖北医药学院附属人民医院神经内科,湖北十堰 442000

随着我国人口老龄化的加速,脑血管疾病存在明显流行趋势,脑卒中发病率也有不断升高的态势[1],脑卒中成为我国成人致死和致残的首要因素,严重威胁着国民生命健康,同时也给国家带来沉重的经济、社会和医疗负担[2]。由于我国脑卒中患者众多,医疗资源有限,床位供不应求,多数医院存在“一床难求”的现象,医疗机构往往严格控制脑卒中患者的住院时间,以提高医疗资源利用率,降低患者住院费用[3]。脑卒中患者在出院时虽病情稳定,但仍会存在不同程度的言语、吞咽、认知、运动等功能障碍,导致部分患者及家属出院时各方面医疗需求仍未得到满足[4]。为解决患者过渡期面临的一系列问题,有学者提出“出院准备服务”这一概念。出院准备服务是一种从一个护理环境转移到另一护理环境期间,为患者及家属提供多专业、整合性的服务,这一服务旨在帮助患者更放心地离开医院,并确保他们得到持续且全面的医疗照护服务[5]。有研究指出,为脑卒中患者提供出院准备服务可提高其生活质量,缩短其平均住院时间,提高医疗服务整体满意度[6-10]。然而,目前国内关于脑卒中患者出院准备服务的研究呈现多样化,尚无统一的脑卒中患者出院准备服务的标准化方案。为此,本研究通过系统化检索、提取、凝练国内外关于脑卒中患者出院准备服务的相关文献,为出院准备服务在脑卒中患者中的临床实践提供最佳循证护理依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1确立问题 采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具(PIPOST)[11],构成循证护理的初始问题,目标人群为脑卒中患者;干预措施为出院准备服务一系列措施;将证据临床转化的实施者为临床医护人员;证据应用的结局内容包括住院总体时长、再入院率、病情控制情况、治疗效果、随访及患者满意度等;证据应用场所主要集中在神经内科的门诊与住院部;证据类型涵盖了多个方面,包括临床决策、最佳实践、指南、证据总结、专家共识、系统评价。

1.2检索证据 按照证据资源“6S”模型,采用自上向下的原则进行检索,检索的数据库包括UpToDate临床决策支持系统、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心数据库、美国国立指南库(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)数据库、加拿大安大略注册护协会(RNAO)数据库、中国临床指南文库、中国医脉通官网、澳大利亚国家脑卒中基金会 (NSF)、欧洲脑卒中组织(ESO)数据库、美国卒中协会(ASA)数据库、Cochrane图书馆、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库。检索数据库时,中文检索词为“脑卒中/脑血管意外/脑梗/脑出血/脑梗死/脑梗塞/脑缺血/脑中风/中风”“出院计划/出院准备/出院服务/转介护理/转介照护/转介服务/病人出院/延续护理”,英文检索词为“discharge planning/discharge plan/patient transfer/patient discharge/post discharge/continuing care”“stroke*/cerebral stroke/cerebral infarction/cerebrovascular accident*/cerebrovascular stroke*/brain vascular accident*/apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage/CVA*”。检索时间限制为建库至2022年10月17日。

1.3纳入和排除标准 纳入标准:(1)研究对象为脑卒中患者;(2)研究内容涵盖了与脑卒中患者出院准备服务有关的多个方面;(3)结局指标包括患者的住院时间、病情控制情况、疾病治疗依从性、再入院率、随访及患者满意度等;(4)证据的种类包括临床决策、最佳实践、指南、系统评价、证据总结、专家共识;(5)发表语种为中文或英文。排除标准:(1)仅有摘要或信息不全的研究;(2)证据类型为会议报告的研究;(3)已被更新的指南;(4)国外文献的直译版本、质量较差的研究。

1.4文献质量评价标准 指南的评价标准采用2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)[12]。该标准由6个领域(23个条目)、2个总体评估条目组成,每个条目评分为1～7分,1分代表指南完全不符合该条目,7分代表指南完全符合该条目,最后给予2个总体评价。每个领域的总得分等于该领域中每个条目的得分总和,并标准化每个领域的可能最高分数后,转换为百分率表示,推荐等级分别以6个领域标准化得分均≥60%为A级推荐;得分≥30%的领域数≥3个且得分<60%的领域为B级推荐;得分≥30%的领域数<3个为C级推荐。对于纳入系统评价的文献,使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的系统评价文献质量评价工具[13],该评价工具包含11个条目,每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不确定”来进行判断。专家共识的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的专家共识文献质量评价工具[14],该评价工具包含6个条目,各个条目分别以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。证据总结、最佳临床实践及临床决策的质量评价则追溯到证据所依据的原始文献,并根据不同的文献类型选择对应的评价工具进行质量评价。所有的文献由2名接受了循证方法学系统培训的学者完成,根据文献的质量评估标准进行独立评估。如果存在争议,则由第3位掌握循证方法学和有更丰富临床实践经验的研究者负责作出判断。

1.5提取与汇总证据 首先由2名研究者分别逐篇阅读纳入的证据,并对相关内容进行选择与分析,最后由第3位研究者核查后进行汇总。采用2014年JBI循证实践中心推荐的证据预分级系统[15]对各项证据进行分析,回溯到相关证据所纳入的单项研究,按照其设计类别进行预分级,最终将证据分为等级1～5,其中等级1为最高级别,等级5为最低级别。

2 结 果

2.1纳入文献的一般情况 本研究通过系统检索,共获得文献2 243篇,经阅读题目和摘要初筛、查重后初步得到104篇文献,经阅读全文排除文献后,最终纳入12篇文献,包括临床决策1篇、指南4篇、证据总结2篇、系统评价5篇,纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=12)

2.2纳入文献的质量评价结果 本研究纳入临床决策[22]1篇,来自UpToDate临床决策支持系统,通过追溯该文献中提取证据所对应的原始参考文献后,再纳入1篇系统评价[23],同时本研究2.1纳入的5篇系统评价分别来自万方[7]、Embase[10]、Cochrane图书馆[9]和PubMed数据库[20-21],以上共6篇系统评价文献的质量评价结果见表2。此外,本研究纳入指南4篇,1篇来自RNAO数据库[16]、1篇来自ASA数据库[19]、2篇来自ESO数据库[17-18],纳入的4篇指南各领域标准化百分率及综合得分见表3。由于纳入的2篇证据总结[6,8]均来自JBI循证卫生保健中心数据库,本研究遵循JBI循证卫生保健中心的证据分级系统进行推荐强度和证据级别划分,对于这些证据总结所获得的内容,直接引用于本研究中,无须进行质量评价。评价结果见表4。

表2 系统评价的质量评价结果(n=6)

表3 指南的质量评价结果(n=4)

表4 脑卒中患者出院准备服务的最佳证据总结

2.3证据汇总及描述 通过对脑卒中患者出院准备服务的证据内容进行汇总,分别从目的、意义、原则及服务实施步骤4个方面进行证据整合,形成了14条最佳证据内容,详见表4。

3 讨 论

第1、2条证据强调了出院准备服务的目的,并总结了出院准备服务对改善脑卒中患者各方面状况的重要性。2017年全球疾病负担研究数据指出[25],脑卒中已经上升为全球第2大致死性疾病,尽管随着医学技术的不断进步,其病死率已逐步下降,但仍有超过70%的患者在出院后存在多种功能障碍[26],导致其健康、生活方式和社会角色等受到严重影响,他们将面临着康复锻炼、多种药物整合、饮食习惯改变等多种挑战,出院准备服务可在患者入院后对其进行多方面评估,以患者为中心,多学科脑卒中团队为患者和家属提供个性化出院计划,保证患者安全有效地转移至下一过渡点,使患者和家属出院时各方面需求得到满足[5]。

第3～5条证据总结了出院准备服务计划制订的相关原则。首先强调了患者入院后便可以进行出院准备服务,随着医疗体系的改革,缩短平均住院周期也被提上医疗改革的规划中,脑卒中患者病情稳定后便会面临出院的准备[27],但多数患者和家属出院时各方面需求仍未得到满足[4],因此,越早实施出院准备服务将越有助于全面了解患者及家属现存的需求和问题,有助于高效地对其开展培训与指导,以缓解患者和家属出院时未准备充分的焦虑感。国外一项系统评价中指出,患者在面临出院过渡决策时常常会感到自主性减弱和依赖性增强,而这一现象往往受医护人员所采取的过渡护理方式、患者从家属或照顾者处获得的支持度等影响[24]。本研究中多项高质量证据指出,在出院计划实施过程中,多学科脑卒中团队可通过多个学科专业医护人员协作会诊,患者、家属及其照顾者全程参与这一协作过程,共同制订出具有针对性和综合性的出院准备服务方案[8,16,18]。同时,多学科脑卒中团队作为出院准备服务的策划者和引导者,需定期接受相关教育培训,掌握康复护理和过渡护理相关知识,了解国内外出院准备服务的发展态势,并结合科室的医疗条件和地域特征,以期制订出适宜性较强的高质量出院准备服务内容。

第6～13条证据涉及脑卒中患者出院准备服务的具体内容。其中第6～7条证据指出,应对患者、家属或其照顾者各方面进行评估,确定脑卒中患者及其家属可能存在的出院准备问题和需求,从而制订符合患者实际情况的个性化出院准备计划。有研究显示,国内脑卒中患者抑郁发生率为34%～40%[28],脑卒中的高病死率和致残率使患者在发病后精神状态不佳,情绪脆弱敏感,易在早期阶段并发脑卒中后抑郁,同时也会导致照顾者的照顾负担较重,降低照顾者生活质量且造成较大的心理压力[28]。在评估过程中,需要格外识别脑卒中患者或家属是否具有现存或潜在心理问题,对有指征的患者、家属和照顾者进行筛查,有助于及时预防和干预。第9条证据强调了对患者进行自我管理教育培训的重要性,国内一项关于脑卒中恢复期患者的研究中指出[29],实施个性化自我管理干预可以有效改善患者居家生活质量,在长期生活过程中有更多的动力进行自我管理。第10～13条证据总结了过渡期护理服务内容,由于脑卒中患者出院时仍可能存在不同程度的言语、吞咽、认知、运动等功能障碍,有效的康复指导对于提高患者功能恢复效果十分重要[30],整合的“个人过渡清单”中除了涉及患者药物整合外,也应重视患者现存的功能障碍康复计划内容。多学科脑卒中团队在整合出院后康复计划时,需注意考虑不同年龄、教育水平及其他特殊情况(如失语、吞咽障碍)的患者,以促进患者在住院期间获得的康复技能能够较大程度转移至患者的日常生活中。我国学者进行的一项随机对照研究显示,相较于常规的出院随访服务,基于远程的康复运动训练随访服务可更好促进脑卒中患者运动功能康复,提高其生活自理能力[31]。未来可进行基于网络技术的视频教练、远程康复等远程随访服务[29],尤其是对于农村或偏远地区的脑卒中患者,以增加其在进入下个过渡点后能获得持续康复治疗的机会。

本研究总结了脑卒中患者出院准备服务的最佳证据,纳入的证据整体质量较高,可为临床制订脑卒中患者出院准备服务方案提供依据。但本研究也存在一定的选择偏移,仅仅纳入了公开发表的中、英文文献,且汇总的证据大多来自国外发表的相关研究,未来医务人员在临床运用中应结合当地的医疗条件和地域特征,因人施护,以期制订出适宜度较高的出院准备服务内容。