单纯表面麻醉与静脉全身麻醉对经内镜逆行胰胆管造影术术后胰腺炎发生的影响

张雄 杨康 高绪照 杨芳春

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)因较腹腔镜手术更微创化的操作、更短的恢复期和相当的治疗效果在临床应用中得到广泛应用,但ERCP手术并发症不容忽视。ERCP术后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP最常见且高死亡率的并发症,术中应用不同麻醉镇静方式影响着PEP的发生[1]。对于ERCP的麻醉镇静方式尚无统一标准,关于不同麻醉方式对PEP发生的影响尚无定论[2-4]。本文比较单纯表面麻醉和静脉全身麻醉对PEP发生的影响。

对象与方法

一、对象

2021年1月～2023年3月我院肝胆外科因胰胆管疾病行ERCP手术的病人400例,依据麻醉方式分为单纯表面麻醉组和静脉全身麻醉组,每组各200例。两组病人性别构成、年龄、手术时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病人在ERCP术前均签署手术知情同意书,ERCP术由我院肝胆外科ERCP手术组医师以及经专业ERCP培训的护士执行。纳入标准:因胰胆管疾病接受ERCP手术;麻醉方式为单纯表面麻醉或静脉全身麻醉。排除标准:严重的或活动性胰腺炎;胃肠或胆胰手术史改变了原有生理结构;仅行ERCP检查但未进行治疗措施;一期同时进行了ERCP以及腹腔镜胆囊切除术。

二、方法

1.麻醉方法:根据病人要求以及经验选择单纯表面麻醉或者全身麻醉。两组在术前30分钟均使用双氯芬酸钠50 mg塞肛、654-2 10 mg肌注,术前、术中均检测血压、心率、氧饱和度、动态心电图,并予以3 L/min鼻导管吸氧。单纯表面麻醉组在插镜前口服达克罗宁口服液10 ml,2%利多卡因气雾剂进行咽喉部表面麻醉。静脉全身麻醉组每小时右美托咪定0.5 ug/kg,泵入,舒芬太尼0.2 ug/kg,静脉滴注。

2.手术过程:ERCP均在侧视内窥镜的引导下进行,使用胆管造影导丝、球囊扩张导管、取石网篮、乳头括约肌切开刀、鼻胆引流管等器械配合下进行取石,安置支架。插管后常规行胆管造影明确胆管情况。全部病人均采用球囊扩张导管扩张十二指肠乳头3 min,以进行后续取石以及行十二指肠乳头切开后再行支架置入。手术成功定义为手术结束前经胆管造影证实无结石残留或置入支架成功。术末常规留置鼻胆引流管并抽吸胆汁以证实引流通畅,术后常规予以禁食,抑酸、抑酶治疗。

3.观察指标及诊断标准:分别于术前,术后3小时、24小时检测血清胰淀粉酶水平,记录ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生情况。高淀粉酶血症的诊断标准:血清淀粉酶高于正常值上限的3倍,且无明显上腹部疼痛等临床症状[5]。PEP诊断标准依据2012年修订后的亚特兰大国际共识:(1)ERCP后出现典型的急性腹痛;(2)胰酶升高超过正常值上限的3倍以上;(3)腹部电子计算机断层扫描或磁共振或腹部超声提示胰腺炎相关征象[6]。符合以上2条便可诊断为PEP。

三、 统计学方法

结果

1.两组血清淀粉酶水平比较,见表1。两组术前血清淀粉酶水平比较,差异无统计学意义(P>0．05);术后3小时、24小时静脉全身麻醉组血清胰淀粉酶水平与单纯表面麻醉组比较,明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组血清淀粉酶水平比较

2.两组ERCP术后高胰淀粉酶血症及胰腺炎的发生情况比较见表2。结果表明,术后3小时、24小时静脉全身麻醉组高淀粉酶血症发生率、急性胰腺炎发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后高胰淀粉酶血症及胰腺炎的发生情况比较(例,%)

讨论

ERCP作为一种侵入性的内窥镜手术,常伴有病人的疼痛或恶心、紧张等不适体验。因此,ERCP常在麻醉干预下进行,以提高病人手术的舒适度和手术成功率[7]。因ERCP手术的高复杂性、侵入性操作、持续时间长的特点,对手术助手及术中麻醉和气道的管理也要求颇高,清醒镇静、深度镇静或者静脉全身麻醉下的ERCP常要求经专业ERCP培训的护士或以及专业麻醉医师在场的情况下辅助进行,且在生命体征检测、气道管理等方面,对相应设备的需求较单纯表面麻醉更高。因此,单纯表面麻醉下的ERCP在发展中国家及欠发达地区使用更为多见[8-10]。ERCP虽然相较传统的腹腔镜下胆总管切开取石术有操作更微创化、术后恢复期更短等优势,但ERCP并发症的发生率更高[11]。有研究表明,麻醉镇静方式的不同也影响着ERCP手术不良事件的发生。Smith等[12]比较了不同麻醉方式对于接受ERCP手术的镇静相关不良事件(sedation-related adverse events,SRAEs)高危病人的不良事件发生率,相较于基于丙泊酚的监测麻醉护理,使用气管插管全身麻醉可显著降低SRAEs的发生,并且不影响手术时长、插管成功率、麻醉复苏等其他因素。PEP是ERCP最常见且后果严重的术后并发症,可引起胰周积液或坏死、多器官衰竭甚至死亡。PEP的病理生理学机制被认为是机械性梗阻、化学损伤、液压损伤等多种因素相互作用引起,如插管困难、多次胰腺插管及胰管造影剂注射等,导致胰酶的异常激活,使胰腺组织发生自身消化,腺泡组织分泌减少反而促进合成趋化因子和促炎细胞因子,致使炎性反应进一步放大而引起PEP[13-14]。

2022年12月美国胃肠内镜学会发布的关于ERCP后胰腺炎预防策略的指南指出,PEP的平均发生率为8%,与本研究结果一致。指南中降低PEP发生的预防措施本中心均有应用,如直肠常规应用非甾体抗炎药、PEP高危病人胰管支架置入、PEP高危人群围术期和术后积极应用乳酸林格氏液静脉补液等[15]。

本研究结果表明,术后3小时和24小时两个时间点静脉全身麻醉组相较单纯表面麻醉组血清淀粉酶水平均明显降低,高淀粉酶血症及PEP的发生率降低,说明静脉全身麻醉较单纯表面麻醉组可减少PEP,将常用的单纯表面麻醉更换为静脉全身麻醉在预防PEP方面有一定的价值。本研究为回顾性研究,数据资料获取难以采用盲法、难以遵循随机原则,研究结果不可避免存在偏倚和混杂因素。

利益冲突声明:本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突

作者贡献声明:张雄、杨康、高绪照、杨芳春对研究的思路或设计有关键贡献,参与数据的获取、分析、解释过程,起草或修改文章关键内容