皮桥预开窗引流对混合痔外剥内扎术后康复的影响

吴重福 肖海涛 马敏 李锋 甘圣红 吴雪雪

痔占肛肠疾病发病率的87．25%,易发于45 ～ 65岁中老年人群[1]。痔的手术方法很多,外剥内扎术是经典术式,其治疗效果明确,成功率高,目前仍是Ⅲ～Ⅳ度痔的首选手术疗法和“金标准术式”[2]。混合痔外剥内扎手术后因肛门水肿、疼痛和创口延迟愈合长期困扰医患双方。我们对接受混合痔外剥内扎术结束前的肛门皮桥进行评估,将较宽大皮桥和有水肿倾向的皮桥用电刀行点状或短线状开窗预引流,观察对术后肛门水肿、肛门疼痛、住院时间和术后康复的影响。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2021年3月1日～2022年2月28日我院接受中医外剥内扎术的混合痔病人620例,根据病人入院随机产生住院号尾数的单、双号分成观察组和对照组。观察组304例,男性139例,女性165例;年龄14～82岁,平均年龄50.5岁。对照组316例,男性154例,女性162例;年龄14～80岁,平均年龄(47.03±13.59)岁。两组病人性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准 :参照《中国痔病诊疗指南》(2020版)中混合痔的诊断标准[2]。纳入标准:诊断为混合痔或混合痔合并肛裂、肛乳头肥大,并接受中医外剥内扎术加内痔硬化剂注射术治疗,或追加肛裂根治术、肥大肛乳头电凝切除术。排除标准:接受外剥内扎手术治疗3个痔核以下;行吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、经肛吻合器直肠部分切除术(STARR)、选择性痔上黏膜切除钉合术(TST)或痔疮自动套扎术(RPH)等其他术式治疗的同时行外剥内扎手术;合并炎性肠病、肛周严重皮肤病、肛周脓肿、肛瘘或其他肛门直肠感染性疾病;合并糖尿病、严重贫血等其他疾病;外剥内扎术后,住院期间发生其它需要治疗的疾病或症状而延长住院时间的病例(包含非计划二次手术的病例);术后未达到出院标准,病人自动出院。本研究经我院伦理委员会批准,所有病人均签署了知情同意书。

二、方法

1.治疗方法:均于术前30分钟,0.5%甲硝唑注射液100 ml,静脉滴注。常规腰麻,行混合痔外剥内扎术加内痔硬化剂注射术,或追加肛裂根治术、肥大肛乳头电凝切除术。术毕,给予0.5%甲硝唑注射液100 ml,静脉滴注,阿米卡星15 mg/kg,分2次静脉滴注。术后第1天给予0.5%甲硝唑200 ml,分2次静脉滴注,阿米卡星15 mg/kg,分2次静脉滴注。住院期间每次便后均以我院肛肠科中药制剂复方苦参汤熏洗坐浴。方药如下:苦参30 g,黄柏15 g,黄连15 g,蛇床子15 g,地肤子15 g,野菊花15 g,白鲜皮15 g,花椒10 g,玄明粉30 g。

观察组在对照组以上治疗措施基础上,于外剥内扎手术结束前对肛门皮桥进行评估,对较宽大皮桥和有水肿倾向的皮桥用电刀行点状或短线状开窗预引流。纳入标准:(1)皮桥圆心角>90°,但<180°;(2)皮桥圆心角<90°,但皮桥最宽处>1 cm;(3)皮桥圆心角大小和皮桥宽度不限,但可见局部水肿隆起,皮纹不明显。具体操作如下:电刀选择点凝工作模式,设定功率值为50 W,选择有适应证的皮瓣,用纱布蘸干血液和渗液,尽可能保证皮桥局部干燥,高频电刀在皮桥的角平分线中央点刺开窗,深度2～3 mm。同一皮桥上的开窗酌情可以为单点、多点或多点连续成短线状,点刺时长以窗缘组织呈白色略黄为宜,且保证皮桥颜色无血运障碍和生机不良为度,偶遇开窗处活动性出血,可用蚊式钳夹闭血管电凝止血。同一病例根据评估情况可以选择单一皮桥或多个皮桥行预开窗引流术。

2.观察指标:参照文献制定评分标准[3]。见表1。术后第1天开始直至出院,由肛肠科专科医师每天根据病人肛门水肿和疼痛的有无及其严重程度,以症状评分量表对两组病人进行评分,在达到出院标准当天,计算出单病例术后水肿日均分和单病例术后疼痛日均分。

表1 混合痔外剥内扎术后肛门水肿和疼痛评分标准[3]

3.出院标准:根据我院肛肠科多年临床实践经验制定混合痔外剥内扎术后出院标准:(1)体温正常;(2)水肿评分0～1分,疼痛评分0～1分;(3)无活动性出血;(4)无排便异常。

三、统计学方法

结果

观察组单病例日均水肿评分0～1.9分,组日均水肿评分0.56分;单病例日均疼痛评分0～1.75分,组日均疼痛评分0.6分;单病例术后住院时间4～17天,组术后平均住院时间8天。对照组分别为0～1.79分、1.2分、0～1.83分、(1.201+0.289)分、4～17天和10天。两组术后肛门水肿、肛门疼痛和术后住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

影响混合痔外剥内扎术后康复主要有两个因素:术后伤口疼痛和肛门水肿[4]。引起混合痔外剥内扎术后肛门水肿的因素包括[5-7]:(1)局部血液循环障碍:手术对痔区血管丛的处理破坏了原有的循环通路,导致血液和淋巴液的回流受阻,局部滞留引起水肿[8-9];(2)组织损伤:手术过程中对组织的过度钳夹、牵拉和挤压会导致肛门周围组织损伤,手术切割或内痔注射过程中可能对小血管造成损伤,导致局部血肿的形成,加重液体回流受阻,导致血肿与水肿并存;(3)炎性因素:术后的局部感染及炎症反应增加血管通透性,使液体滞留于组织间,引起创缘红肿疼痛。我们在手术过程中采用皮桥预开窗引流法,使创面引流通畅,组织张力变小,减轻了局部血液循环障碍,减少了局部液体滞留和减轻了炎症反应,使术后肛门水肿明显减轻。

造成混合痔外剥内扎术后肛门疼痛的因素包括[10-11]:(1)手术对组织和神经的损伤:手术过程中切除痔组织和痔结扎会损伤肛门周围的组织和神经结构[12];(2)组织损伤后释放炎症介质,即致痛因子。致痛因子不仅直接作用于感受器,引起疼痛,通过作用于Aδ和C纤维感受器,导致感受器外周敏化,使组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加,从而产生持久性疼痛;(3)术后肛门水肿:水肿导致的局部循环障碍和组织缺血缺氧,是造成术后肛门疼痛的另一重要因素[13]。皮桥预开窗引流减轻了肛门局部伤口水肿,减轻了术后病人的疼痛。

我们在混合痔外剥内扎术中采用皮桥预开窗引流法,即采用电刀进行点状或短线状开窗预引流,针对的是较宽大皮桥和有水肿倾向的皮桥。皮桥预开窗引流减轻了肛门周围皮肤黏膜的张力,改善了局部血液和淋巴回流,减轻了肛门水肿和疼痛。中医外治法之一的砭镰法(俗称飞针)在肛肠手术中的恰当运用,肛肠疾病术后疼痛多为金刃所伤,经络受损,血瘀气滞,不通则痛,皮桥预开窗引流法在砭镰法的基础上进行了改进,使用高温的电刀头代替冷刀锋,具有火针刺法的活血化瘀、软坚散结的功效,从而达到疏通经络、活血化瘀、排毒泄热、扶正祛邪的治疗效果[14]。我们对病人术后1个月采用门诊复诊或电话随访,无肛门狭窄、肛门失禁等严重并发症发生。

皮桥预开窗引流可减轻混合痔外剥内扎术后的肛门水肿和肛门疼痛。目前,对于该机制的认知仍有待进一步深化,需要开展更多的实验和临床研究。观察组中经过术中肛门皮桥评估不需要行皮桥预开窗引流的病例50例,相对样本量过小,本研究未将这部分病例单列分析。后续还需要多中心、大样本的随机对照实验。