刘元禄教授治疗骨科疾病经验撷菁

康斯文

近年来,随着中医不断发展,其在骨科疾病的治疗中也应用广泛,这都离不开广大经验丰富的医师的推广贡献,刘元禄教授就是其中之一。刘元禄教授为第四批全国老中医药专家,并以主任医师坐诊辽宁中医药大学附属医院骨科,同时兼任世界中医荣获全会骨伤科分会常务理事、中华中医药学会骨伤科分会第四届委员会主任委员、辽宁省中医骨伤科学会主任委员、辽宁省中医药学会常务理事等各种重要职位,还在《澳洲中医针灸骨伤杂志》《辽宁中医杂志》《中医正骨》等书中担任编委,刘元禄教授从事中医骨伤科医疗教学科研工作50余载,其谙熟经典、学验丰富、治学严谨、脉证合参,在骨伤科疾病治疗中擅长运用中医药理论,并具有自己独到的见解,发表过40多篇学术论文,培养多名博士及硕士研究生[1]。膝骨性关节炎又称骨关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等,属于关节慢性病的一种,是由于过度劳累、外伤等因素导致的,常发生在中老年人群中,具有继发性骨质增生、关节软骨的退行性变等特征,能导致膝盖红肿痛、坐起立行酸痛不适、积液、关节僵硬等临床症状,若未及时得到治疗,严重者会导致日常活动受限,使患者的生活质量受到严重影响[2];骨质疏松症属于全身性骨病的一种,由各种疾病、绝经等因素导致的骨质疏松,常发生在老年人群中,具有骨量减少、骨脆性增加等特征,会引起患者骨骼疼痛、身长缩短、驼背、呼吸功能下降、易发生骨折等临床症状,给患者的日常生活带来巨大影响[3];腰椎间盘突出症是常见的脊柱外科退行性病变疾病,是由腰椎间盘发生退行性变之后,受到外力因素使纤维环受到破裂,从而导致髓核突出引起的,该病在壮年体力劳动者中最为常见,且男性发病率多于女性,会导致患者神经根、血管、脊髓等组织受到压迫或刺激,从而引起腰疼,并伴有下肢放射性疼痛、麻木、小腿水肿等临床症状,且还会导致脊髓圆锥综合征(会阴及肛门周围皮肤感觉缺失)、马尾综合征(急性尿潴留、不能控制排便)等症状,带给患者严重痛苦,降低患者生活质量[4,5]。基于此,本研究旨在通过病因病机、中医辨证、典型医案等方面对刘教授治疗膝骨性关节炎、骨质疏松、腰椎间盘突出症等经验进行综述,以期为临床骨科疾病患者治疗及提升疗效提供参考,现将研究结果进行如下报道。

1 膝骨性关节炎

1.1 膝骨性关节炎病因病机早在《素问·宣明五气》中就曾记载:“久视伤血,久行伤筋,久站伤骨,久卧伤气,久坐伤肉”。《类证治裁·痹证》中也曾云:“诸痹?良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹”。多认为膝骨性关节炎主要病机是由于本虚标实,体质虚弱,正气亏虚,阴阳失衡,风、寒、湿邪乘虚袭于经络关节,造成气血不通,不通则痛[6,7]。

刘教授依据上述中医理论知识,总结了该病病因病机,其认为膝骨性关节炎发病的根本原因在于肝脾肾亏虚。而立之年后,天癸亏虚,肝肾两衰,劳役过度,罢极本伤,会导致筋脉失养,肾水亏虚,加上外伤或劳累,会引发气血壅滞,疼痛严重;此外,肾阳亏虚,脾失健运,因脾主四肢,脾虚则肌肉无力,气血生化之源为脾,脾虚则气血乏源,导致气血亏损,筋骨不能濡养,脉络无法充盈,血行不畅,血运无力,久之成瘀,筋肉不坚,荣养乏源,导致诸骨约束无力,骨髓不能充养,频繁活动,就会导致严重磨损,造成过早地出现关节退变,从而引发膝骨性关节炎。

刘教授认为膝骨性关节炎发病的重要原因为风寒湿邪痹阻经络。在潮湿处久居,长期涉水冒雨,气候变化等能诱发邪气侵入经络,加之气血不足或辛劳失度,脉络空虚,正气不足,卫外不固,导致外邪内入,留滞关节,会导致痹阻气血,引发肢体关节屈伸不利、重着、疼痛、僵硬,最终导致膝骨性关节炎。关节红肿热痛是由于风热之邪与风寒湿邪相互作用,形成风湿热合邪,日久不愈,滞留经络关节,阴虚有热导致的。膝骨性关节炎发病的重要环节为血瘀。筋骨能承受一定时间内、一定强度的外力,但承受时间过长或强度过大会导致筋骨受到不同程度的损伤,这是引发慢性劳损或急性外伤的重要原因,其能使局部气血不和,造成功能缺失;还会引发血溢脉外,发生瘀血凝滞,瘀积日久不消,凝聚于骨骱,造成局部筋骨失养,导致膝骨性关节炎发生,使患肢功能障碍、变形。此外,现代药理学表明,骨内微循环障碍是由于血瘀导致的,血小板聚集度增加,会降低红细胞流动速度,从而对骨的营养供应带来影响,使血流动力学和流变学发生改变,提升骨内压,导致软骨下骨硬化增厚,使关节软骨退变加快[8]。

1.2 膝骨性关节炎辨证论治及外治法骨骼的生长发育是通过肾脏调控人体性激素水平,1ɑ-羟化酶的活性微量元素含量,磷、钙的代谢实现的;当机体肾虚时,代谢酶活性会随着血液中血铁、血锌含量降低而下降,细胞间质的合成会受到性腺功能退化的影响,从而使软骨细胞受到严重损害;肝脏对机体骨与软骨的代谢调控是通过清除氧自由基等实现的[9]。

刘教授结合自身多年治疗膝骨性关节炎的经验,通过学习上述药理学知识相关文献资料,将中西医结合在一起,辨证地对膝骨性关节炎患者进行诊治及用药。肝肾阴虚证。患者中医证候表现为病久关节变形,活动受限,膝部酸痛或隐痛,腰膝酸软,耳鸣健忘,头晕目眩,肢体乏力,口燥咽干,五心烦热,盗汗颧红,失眠多梦,女子月经量降低,脉细而数,舌红少苔。对于肝肾阴虚证患者治疗时应以通利关节、滋补肝肾为主,常用的内治药方为独活寄生汤加减。独活寄生汤方剂由君药独活15 g,臣药白芍、生地黄各20 g,杜仲、防风、川芎、秦艽、甘草、牛膝、地龙、桑寄生、防己各10 g,肉桂7 g共同组成,在此基础上辨证加减:对于正虚不甚患者,应减去生地黄;对于湿邪严重患者,应减去生地黄,并增加薏苡仁、炮附片、苍术;对于寒邪严重患者,应增加干姜、炮附片;对于疼痛剧烈患者,应增加白花蛇舌草、制草乌、制川乌。用药方法为:1剂/d,加水煎2次,并取400 ml药液,早晚2次分开温服,一般需要连续治疗3个月。痰瘀互结证。患者中医证候表现为膝部痛如锥刺,疼痛固定,昼轻夜重,变形僵硬,漫肿日久,形体肥胖,屈伸受限,脉细滑或细涩,舌苔黄腻或白腻,舌质紫暗。对于痰瘀互结证患者治疗时应以通痹止痛、祛痰化瘀为原则,常用的内治药方为身痛逐瘀汤。身痛逐瘀汤方剂由君药牛膝15 g,臣药黄芪30 g,秦艽、羌活各5 g,独活、川芎、当归各10 g,红花15 g,佐药苍术、没药、泽泻、猪苓、威灵仙、泽兰各10 g,炒薏苡仁20 g,绵萆薢15 g,甘草10 g为使药共同组成。用药方法为:1剂/d,水煎服,每剂水煎2次,取50 ml药液,早晚2次分开温服,1个疗程为4周,一般需要连续治疗2个疗程。气滞血瘀证。患者中医证候表现为膝部关节畸形,胀痛或刺痛,痛点游走,局部压痛明显,夜间痛甚,面色黧黑,脉沉细或弦涩,舌苔薄白,舌有瘀斑瘀点或淡紫。对于气滞血瘀证患者治疗时应以通痹止痛、行气化瘀为治疗原则,常用的内治药方为身痛逐瘀汤,药方组成及用药方式均同上述。脾肾阳虚证。患者中医证候表现为膝部肿胀,形寒肢冷,早晨僵甚,腰膝冷痛,夜尿频数,头晕,形肿,纳呆,面色白,脉沉迟无力,舌苔白滑,舌质淡胖。对于脾肾阳虚证患者治疗时应以通痹止痛、温补脾肾为要点,常用的内治药方为真武汤加减。真武汤方剂由淡附片(先煎)、麸炒白术各10 g,茯苓、白芍、生姜各15 g组成,对于肿胀严重的患者,需增加防己、苍术各10 g;对于疼痛严重的患者,需增加醋没药10 g,威灵仙、川芎各15 g。用药方法为:先用水浸泡30 min,再大火煮沸,转小火煎煮30 min,取300 ml药液,早晚餐后2次分开温服,一般连续治疗1个月。风寒湿痹证。患者中医证候表现为膝部遇寒痛增,重者屈伸不利,局部畏寒怕冷,得温则舒,肢凉,遇天气变化明显,脉沉细,舌苔白滑或润,舌淡。对于风寒湿痹证患者应以通痹止痛、祛风散寒为治疗重点,常用的内治药方为当归四逆汤。当归四逆汤方剂组成为细辛3 g,红花、薏苡仁、五加皮各5 g,通草、桂枝、补骨脂、川木瓜、芍药、炙甘草、怀牛膝、骨碎补10 g,当归 15 g,外加8枚大枣组成,在此基础上,对于有游走性疼痛感患者,增加秦艽、防风各20 g;对于病变处有灼热感患者,增加忍冬藤60 g。用药方法为:水煎服2次,200 ml/次,餐后 30 min 温服,1个疗程为1个月,一般需治疗2周后静养1周再次用药,接受1个疗程治疗。湿热蕴结证。患者中医证候表现为膝部遇热痛增,遇冷则舒,口干苦,关节肿胀积液,小便短赤,脉弦滑而数,舌苔黄腻,舌红。对于湿热蕴结证患者治疗重点为止痛通痹、除湿清热,常用的内治药方为加味四妙散。四妙散方剂组成为黄柏5 g,苍术、防己、秦艽、白术、木瓜、柴胡、川牛膝、连翘、黄芩、薏苡仁各10 g,生地黄、忍冬藤各15 g。依据患者病情严重程度,可增加全蝎、伸筋草等药材。用药方法为:用水煎制500 ml,2次/d,250 ml/次,每周为1个疗程,一般需连续服用4个疗程。

刘教授治疗膝骨关节炎的外治法包括中药熏洗剂配合局部神灯照射及止痛散外敷TDP电磁波治疗仪照射配合针灸。其中中药熏洗剂配合局部神灯照射能对患者局部组织血液循环进行有效改善,避免组织粘连及肌肉痉挛,熏洗能扩张患者局部血管,增强代谢,有利于提升免疫力,促进肢体静脉及淋巴快速回流,加快吸收渗出液,使肿胀消退,从而治疗效果极为理想;止痛散外敷TDP电磁波治疗仪照射配合针灸能对患者患处血液微循环进行改善,有利于吸收药物,增加中药外敷疗效,组织细胞活力及组织的再生修复能力能通过热效应增强,从而对促进吸收代谢产物及炎症产物,使局部病灶水肿、充血降低,针灸治疗起到疏通局部经络气血,三者联合治疗效果显著。

2 骨质疏松症

2.1 骨质疏松症病因病机骨质疏松症在中医上属于“骨枯、骨痿、骨蚀、骨极”等范畴,认为该病的发生是由肾虚、脾虚导致的。《素问·四时刺逆从论》曾曰:“肾藏精, 主骨生髓, 其充在骨”。《医宗必读·痿》也曾记载:“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用”。脾气亏虚,筋骨濡养不足,从而导致骨质疏松症[10,11]。

骨质疏松症是由劳逸失度、肾虚精亏、情志失调、后天失养,再加上外邪侵袭等各种因素导致的。该病在肾,与肝、脾关系密切,属于本虚标实证,标为血瘀,本为肾、肝、脾亏。从刘教授的中医理念出发,肾虚为导致骨质疏松症发生的根本。《素问·四时刺逆从论》曾云:“肾藏精,主骨生髓,其充在骨”。骨由肾精充实、濡养,肾精与肝血之间相互转化及滋生,肾藏精,主骨,肝藏血,主筋,精血同源。脾主运化水谷津液,提供能量,脾功能会随着年龄的增长而衰退,《素问·太阴阳明论》中记载:“ 四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃当得禀也”,均表明脾运化功能与四肢功能正常有密切的关系,脾主运化,起到充养肾精的作用,脾虚则会导致肾养不足,从而导致肾虚,肾虚则骨髓濡养不足,从而导致骨痿。脾肾亏虚的产物为血瘀,肾虚致元气不足,气血行滞,导致血瘀;肾阴不足,虚火炼液,导致血稠而滞;脾虚致血溢脉外,形成瘀血。

2.2 骨质疏松症辨证论治刘教授结合自身多年治疗骨质疏松症经验,将骨质疏松症总结中医证型:痰湿困脾。患者中医证候表现筋骨痿软、骨痛多汗、肌肉萎缩、肢体沉重、驼背、倦怠嗜卧,脉缓,舌苔厚腻,舌淡。气血亏虚。患者中医证候表现为四肢乏力、腰背酸软而痛、少气懒言、面色淡白、头晕目眩、乏力自汗,脉细弱,舌淡而嫩。脾肾阳虚。患者中医证候表现为腰膝酸软,畏寒喜暖,四肢怕冷,面色苍白,面浮肢肿,脉沉弱,舌苔白滑,舌淡胖。肾阳亏虚。患者中医证候表现腰脊髋膝屈伸不利,冷痛,形寒肢冷,夜尿频多,脉沉迟弱,舌淡胖苔白。肾阴不足。腰背酸痛灼热,遇劳更甚,喜揉喜按,五心烦热,脉细数,舌红少苔。肝肾阴虚。足跟作痛,腰背隐痛酸软,遇劳则甚,口干舌燥,潮热盗汗,心烦失眠,脉细数,舌红少苔。瘀血阻络。腰背酸痛,周身骨节疼痛,弯腰驼背,四肢关节变形,脉沉涩而弦,舌苔白腻,舌黯红或舌间有紫络。

在刘教授的中医理念中,骨质疏松症为本虚标实证,因此常用杜仲、骨碎补、透骨草、续断、枸杞子、桑寄生、透骨草等中药以填精益髓、补肾壮骨;使用白术、黄精、炙甘草、茯苓等中药以益气健脾;而对于需要活血通络、止痛祛瘀的患者,常给予当归、红花、田七、川芎等药物。现代药理表明,葛根、丹参能调控骨代谢,是通过对骨吸收进行抑制,对骨形成进行刺激来实现的[12,13],因此刘教授常使用丹参、苍术、葛根、茯苓等药物以达到利湿泄浊的目的。

3 腰椎间盘突出症

3.1 腰椎间盘突出症病因病机腰椎间盘突出症在中医上属于“腰痛、肾著、腰腿痛、痹证”,早在《黄帝内经》中就有相关记载:“脊痛,腰似折”。因此,体质、年龄、情志、气候、外感淫邪等均会导致腰椎间盘突出症的发生[14,15]。

刘教授治疗腰椎间盘突出症的理念认为腰椎间盘突出症发生的根本在于肾虚。肾为先天之本,先天禀赋不足,或劳累日久,会导致肾精不足,肾精不足则阴阳亏虚,肾主骨,因此导致骨滋养及温煦不足,最终导致该病的发生。腰椎间盘突出症发生的重要环节在于脾虚。脾主运化,具有气血生化之源的功能,久病成虚或脾胃虚弱,会导致脾的运化功能缺失,导致气血不足,脾虚生湿,从而形成瘀痰,经络不畅,不荣则痛。

3.2 腰椎间盘突出症辨证论治腰椎间盘突出症在刘教授中医理念中有4种证型。肝肾亏虚型。患者中医证候表现为下肢无力,腰背疼痛缠绵日久,卧则减轻。其中偏阴虚患者:口燥咽干,五心烦热,脉细数,舌红少苔;偏阳虚患者:少气乏力,面色淡白,脉沉细,舌淡。对与偏阳虚患者,多使用补骨脂、巴戟天等中药以温肾壮阳;对于偏阴虚患者使用女贞子、龟板等以滋养肾阴。湿热蕴结型。患者中医证候表现为腰部有灼热感,活动后可减轻,脉弦数或濡数,舌红苔黄腻;以舒筋止痛、清热利湿为用药原则,对于湿热偏重的患者以木通、泽泻等药物为主,进行利湿清热;对于热邪伤阴的患者可使用女贞子、知母等,起到滋阴清热的作用。寒湿阻滞型。患者中医证候表现为腰部转侧不利,冷痛,得温则缓,脉沉迟缓,舌淡红苔白腻。用药原则遵循温通络经、祛湿散寒。使用白术、茯苓等以健脾渗湿,甘草、干姜能起到散寒温中的作用。气滞血瘀型。患者中医证候表现为腰部板硬,刺痛,俯仰转侧不利,脉沉涩,舌紫黯苔薄白。治疗时以行气通络、祛瘀止痛为重点。对于外伤患者,使用延胡索、乳香等药物达到止痛活血的目的;对于肾虚久病患者,则使用续断、杜仲等药物以壮筋补肾。

4 结语

中医治疗骨科疾病时需根据患者病情实际情况,进行辨证论治,且其能在对症状改善的同时,对机体平衡进行调节,从而起到标本兼治的作用,因此,中医在治疗骨科疾病方面具有特殊的优势。