黄芪桂枝五物汤合人参四逆汤治疗格林-巴利综合征1例

宋丽娟 管冬梅 王德俊

格林-巴利综合征(GBS)的病因尚未充分阐明,多因病毒、细菌侵袭人体,自身免疫低下,导致周围神经脱髓鞘,以四肢近端弛缓性瘫痪及远端手套-袜套样感觉异常为主,严重者出现呼吸肌麻痹,在中医学中属“痿病”范畴。经现代医学治疗后致死率极大降低,但多遗留肢体功能障碍,严重降低生活质量,目前对该病的恢复期及后遗症期无特效疗法,而根据中医辨证论治,中医学对肢体活动障碍的恢复疗效显著,现分享1例黄芪桂枝五物汤合人参四逆汤加减治疗GBS典型医案,为临床治疗提供参考。

1 医案举隅

张某某,男,54岁。因“四肢无力3个月余”于2016年8月26日就诊于济宁市中医院脑病科二门诊。患者及家属诉2016年4月1日因车祸伤及头部、胸部及四肢在某二院住院治疗,行检查后提示脑挫裂伤,全身多发骨折,未行手术治疗。4月10日下午患者写字时发现右手无力、持笔不稳,后病情逐渐加重,双上肢麻木乏力,手不能持物,双下肢不能上抬,无头痛头昏头胀,无饮水呛咳及吞咽困难。4月11日出现发热,最高38 ℃,伴有咳嗽咳痰,给予万古霉素等抗感染。4月12日、14日行腰穿检查(患者家属口述结果无异常),患者乏力症状持续无好转,遂转至某某附院神经内科治疗。查体:双上肢近端肌力1级,远端0级,双下肢肌力2级,右下肢肌肉萎缩,闭目难立征不能,共济不合作,双侧巴宾斯基征未引出,根据患者症状、体征、辅助检查诊断为格林-巴利综合征,全身多发外伤,脑挫裂伤,创伤性硬膜下血肿,左胫腓骨骨折,左踝骨折、左侧锁骨、肩胛骨骨折,多发肋骨骨折,肺挫裂伤,双肺肺炎,胃炎,双侧小腿局部肌间静脉血栓形成,给予静注人免疫球蛋白22.5 g/d×5 d、甲钴胺注射液 0.5 mg、维生素B1片10 mg、泮托拉唑钠40 mg护胃、氨溴索30 mg化痰、低分子量肝素钙注射液5000 IU抗凝、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg控制心率、水飞蓟宾葡甲胺片100 mg保肝等,症状好转后出院,但仍遗留有四肢活动障碍。遂就诊于济宁市中医院门诊,现症见:由轮椅推入诊室,四肢痿软无力,形体消瘦,四肢逆冷,生活不能自理,纳差,二便尚调,舌质暗淡,苔薄,脉沉细无力。查体:神志清,精神差,语言流利,无饮水呛咳,四肢近端肌力II级,手足腕、踝关节以下肌力0级,肌张力低,膝反射消失,痛、温度觉明显减退2/10,共济检查不能完成。结合舌脉等表现,四诊合参,中医诊断为:痿病(阳气不足、瘀血阻络证)。治则:回阳救逆、益气通阳、和血通脉。方予黄芪桂枝五物汤合人参四逆汤加减,整方如下:黄芪60～120 g,桂枝30 g,川芎10 g,当归10 g,炒白芍15 g,炙甘草9 g,大枣3枚,炮附片(先煎)30 g,干姜9 g,红参9 g,桑枝15 g,羌活 12 g,防风12 g,葛根15 g,鸡血藤20 g,独活12 g,炒麦芽20 g。日1剂,水煎服,两煎共出500～600 ml,分2次温服。

2016年9月2日二诊:患者诉四肢逆冷、乏力较前好转。继续中药治疗,调整前方,加用续断20 g,骨碎补20 g,伸筋草15 g。予14剂,服用方法同上。

2016年10月3日三诊:患者未遵医嘱执行,两日一剂药,现诉四肢逆冷明显减轻,关节活动不利,双手可抓握小皮球,且在家人帮助下可站立10 min左右,但仍稍觉吃力,四肢近端肌力恢复III级。嘱患者遵医嘱,沿用前方,略作调整,加大炮附片用量20 g,黄芪100 g,干姜12 g,盐巴戟天、葫芦巴各20 g。以温补脾肾之阳,祛除寒湿、利关节,续服7剂,同一诊煎服法。

2016年10月24日四诊:患者间断性服药,诉偶有头晕,伴胸闷咳嗽,收济宁市中医院脑病科住院治疗。可在家人搀扶下行走,腱反射减退,双上肢肌力III级,肌张力低,双下肢肌力III级,肌张力减弱,闭目难立(+),共济检查尚可,双侧巴宾斯基征(±),面色萎黄,形体偏瘦,舌质淡暗,苔白腻,脉沉细滑。中医诊断:痿病(气虚血瘀证);西医诊断:格林-巴利综合征;小腿局部肌间静脉血栓形成;胃炎。予以静脉滴注生脉注射液+黄芪注射液以益气养阴,硫辛酸注射液营养神经,口服血塞通滴丸以活血化瘀,维生素B1及复合维生素片营养神经,穴位注射加兰他敏、甲钴胺注射液营养神经,灸法+中药熏洗治疗以舒筋活络,继续口服中药治疗,沿用前方,微调炮附片30 g,黄芪120 g,伸筋草20 g。治疗10 d后症状好转出院,可站立行走,双上、下肢肌力IV级,肌张力略低。

2016年11月6日门诊患者未诉特殊不适,整体情况较前明显好转,继续口服中药巩固治疗,改干姜15 g,红参15 g。余药剂量不变,嘱患者避风寒,调情志,吃食优质蛋白,加强锻炼。

2016年12月中旬随访,患者自诉整体情况好转95%,诉四肢活动功能基本恢复,四肢逆冷、乏力基本消失,体质量回增,无头晕、头痛、胸闷气短,偶尔情绪波动大时可出现心慌。随访5年,无复发现象。

2 医案讨论

2.1 病因病机格林-巴利综合征属于中医学“痿病”范畴,多与外感、外伤、中毒、内伤、劳倦过度及先天不足有关,以致气血阴阳虚损,肌肉筋脉失养,精血耗伤。肝在体合筋,情志不畅,肝气郁热,亦起病也。脾胃化生精微物质,心生血有源,脉道通利,肾精得以后天相资,筋骨强健,不足则衰,得病为正气虚衰,邪气相对抗盛,发而为病。《景岳全书》载:“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣”。病至后期,以虚为本,治以扶正祛邪为主。《临证指南医案》的病机总括为“肝肺胃肾四经之病”。肌肉消瘦,筋骨痿弱不用,久病迁延不愈,势必损伤肝肾,耗伤精血。

2.2 此病用药分析患者中年男性,系因跌打损伤,久卧伤气,暗耗精血,阴损及阳,致四肢筋脉失养,阳不达四肢而致萎。《素问·逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”。遵循辨证论治的原则,方用黄芪桂枝五物汤合人参四逆汤加减,以益气升阳、温经散寒、回阳救逆为主。现代药理学研究提示,黄芪桂枝五物汤具有疏通血管、恢复正常血流速度、调节免疫功能等作用[1]。方中大枣、黄芪、当归皆性温,大枣、白芍及炙甘草并用,具有缓急止痛、敛阴、缓和药性之效。黄芪补在表之卫气,且有升阳固表之效,《药性歌括四百味》描述肉桂:“辛热,善通血脉,腹痛虚寒,温补可得”,与桂枝合用,固表而不留邪,与大枣联用助益气养血之功;桂枝偏重于温经通脉,化气助阳,与附子配伍,温经而振奋卫阳。当归补血活血,与川芎合用,可通行十二经气血,上行巅顶,下达四末,以通经络、活血行气。川芎被称为“血中之气药”,其性辛散行,善治血瘀兼有寒象的病证。大枣可益气养血、补中安神,甘草调和诸药药性,更取健脾补益气之功,白芍养血敛阴、调经。人参四逆汤以回阳救逆、益气养阴,来自东汉《伤寒论》,主治四肢逆冷之阳虚兼气虚之四肢厥逆,方中附子、干姜、炙甘草温补脾胃、回阳救逆,附子无姜不热,故方用干姜以助附子之阳达于四肢,温补中焦,疏通经脉;将人参改用红参,因红参药性偏温,长于补益气血、复脉固脱、补肝肾、益精髓;诸药合用,阳气生还,阴液得固,阴阳调和,四肢得温;打破了《素问·痿论》“治痿独取阳明”之说。但脾胃乃“气血生化之源”“后天之本”,后天之精充盈,方可补益先天,因此方中兼顾脾胃,使气血有生化之源,方中加麦芽、谷芽等健脾和胃消谷之品,行气健脾开胃。羌活、独活为温苦辛燥之品,羌活善治上半身风寒湿痹,独活善于祛下半身风湿,除久病不通,善于治伏于内之风,两药合用,能祛散全身上下之风湿邪,通行关节而除痹止痛;防风为风药之润剂,善走太阳经,祛一身之风,且可调肝脾之不和、升清降浊,与葛根合用,可升举阳气、柔筋解肌、通筋舒络,且为治脾胃虚弱的良药。方中鸡血藤养血柔肝。骨碎补、续断为伤科要药,助君药之药性,加强君药效果,善补骨髓、补肾肝、行筋骨,联合伸筋草共奏补肾益肝阴、通筋脉、强骨节、活络舒筋的功用,性微苦。肾主骨,肝主筋,邪气伤筋骨,日久必损害肝肾,伤气耗血,且膝为筋之府,肝肾虚衰,故可见膝软无力;耗气伤血,故头晕乏力气短。重用黄芪,补气养血、升阳通痹,补气以生血,气血充盈,正气盛而祛邪外出不可干预。巴戟天归肝肾经,用盐制引药入肾,气味温,性稍涩,甘咸,补肾助阳、强健筋骨、散寒除湿。葫芦巴味苦,加强盐巴戟天的作用。久病耗伤阳气,阳气虚衰则感寒且虚,干姜、肉桂、附子是扶阳常用药对,祛邪外出,补火助阳而不伤阴,用温热药治疗虚寒证。脾胃是生化之源,顾护脾胃,吸取饮食精华,才能取之有处,脾胃属中焦,五行属土,土得阳气运化而生营阴,上输于肺,肺肃降而藏于少阴。

2.3 中医治疗临床价值据目前研究,中医辨证疗法中的针灸、推拿、电针、中药等疗效已被证实[2]。《黄帝内经》言:“肝气热,则胆泄口苦……筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿”。故杨骏教授以益气养血调神通络为原则,口服中药加以针灸任督二脉及阳明经,屡获其效[3]。《难经·二十四难》谓:“厥阴者,肝脉也,肝者筋之合也,筋者聚于阴器而络于舌本,故脉不营则筋缩急,筋缩急则引卵与舌,故舌卷卵缩”。凃淮等[4]运用六经辨证,根据乌梅丸的处方特色,对以感觉症状为主的GBS疗效,进行进一步研究。从中医治疗痿病的角度,主要可归纳为:①肺热伤津。此类患者起病急,并且发热,发热后突发四肢筋脉无力,口干渴,心中烦闷、喉干痰少,咳痰困难,皮肤无华干燥,且可较快速出现肌肉薄弱瘦削,大便难下且干涩,小便发烫且发黄伴疼痛,察舌质,见舌尖红,苔黄燥,切脉细数。治疗上主要以清热定咳、润燥生津,方用清燥救肺汤加减,药味为川贝母、石膏、阿胶、桑叶、麦冬、胡麻仁、西洋参、生甘草、杏仁、北沙参以及枇杷叶等。②湿热浸淫。这类患者临床常起病较缓,四肢渐渐出现沉重无力、软弱,主要出现在下肢或两足痿软为主,同时手脚麻木微肿,触之微热,喜寒恐热,或伴有发热,胸闷,小便涩痛,脘痞,观察舌可见舌质红,苔腻稍黄,同时出现脉滑数或濡数,以清热祛湿、通络经脉为重要指导,常用基础方加味二妙散化裁。③脾胃虚弱。此类型患者临床常见肢体倦怠乏力,逐渐加剧,言少、无力,神疲,气短,肌肉萎缩,且有食少、便溏,面色苍白或枯黄无泽、无华,观察舌质可见舌淡,苔薄白润,同时切脉沉细弱,在治疗过程中以利湿健脾益气为主,主要使用的经典方剂为参苓白术散加减。如果是胖人兼痰多者或脾虚湿气盛者,多用六君子汤加减。④肝肾亏损。这类患者为病程迟缓,肢体瘦弱乏力,以下肢为甚,不能久站,腿胫肉脱,甚至足废不能用,或者同时出现耳聋耳鸣,口干不欲饮,头晕眼花,或女子月经不正常,男子常见遗尿。明亮光线下察舌,质红,少苔,兼见,见阴虚经典脉象。临床治疗主要为补肝益肾、滋阴清热,常用药方虎潜丸,药方组成包括狗骨、牛膝、黄柏、陈皮、熟地黄、干姜、龟甲、锁阳、当归、白芍和知母等。也可用鹿角胶丸等中成药施治。⑤脉络瘀阻。此类型患者病久出现体虚,四肢痿弱,四肢麻木不仁,青筋显现,舌肌无力,观察其舌质,舌见瘀斑、瘀点且黯淡,同时脉沉涩细。临床治疗过程中主要是益气养血、祛瘀通络。临床常用汤剂方为补阳还五汤合圣愈汤加减,药物组成为石菖蒲、红花、人参、地龙、甘草、杜仲、白术、当归、牛膝、熟地黄、黄芪、白芍、桃仁以及鸡血藤等。病情好转时可兼用金樱子加五加皮泡酒喝。《黄帝内经》曰:“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣”。张朝霞[5]运用补阳还五汤加减为基础方,气虚偏甚者加陈皮、麸炒白术、党参、茯苓皮;若见血虚更重者用地黄、丹参;肾虚偏阳甚者添制附片、补骨脂;更重于血瘀者加以破血药水蛭、三棱、莪术;剧痛者加蜈蚣、续断等,总有效率可达90%,极大减轻社会和家庭的负担。西药极大降低了GBS的致死率,但很多患者仍遗留有不同程度的肢体障碍[6],中医学在其恢复期和后遗症期临床中疗效显著。中医灵活运用整体观念及辨证论治的原则进行治疗,施治配药得当,不良作用极小,且药效稳定,达到根除疾病目的。随着中药剂型调整[7],可满足更多人群,提高患者依从性,相信通过不断探索,中医药可在更多疑难杂症中凸显疗效。

3 小结

黄芪桂枝五物汤合人参四逆汤加减治疗痿病,便于操作,经济实用,为加强疗效可中药第三煎卧浴,患者及家属满意度高,一药两用,无不良作用,能有效缓解患者手脚逆冷等症状,脾肾阳虚效果确切,但临证施治仍需观其脉象,诊断证候,随证论治。现有临床观察数据较少,缺少随机对照试验研究,大多是根据自己临床经验诊疗的案例报道,未来应增大观察数据,加强疾病的规范性。