中西医结合护理高尿酸血症的研究进展

许东波 迟 艳 王利娜 李春月

高尿酸血症是由于嘌呤分解代谢的最终产物尿酸的过量产生而引发。它受到与尿酸转运蛋白相关的遗传易感性和营养过剩导致的内脏脂肪积累的影响[1]。高尿酸血症的典型症状是由尿酸单钠晶体引起的痛风。高尿酸血症是一个被忽视的心血管和肾脏病的危险因素。流行病学和遗传学研究表明,尽管高尿酸血症并不总是发展成痛风,但是,高尿酸在冠状动脉疾病、心力衰竭、慢性肾脏疾病和心血管病死率的风险中具有独立作用[1,2]。高尿酸血症治疗方案包括黄嘌呤氧化酶抑制剂、尿酸药物和重组尿酸酶。高尿酸血症可以从无症状到不同程度的症状,如痛风等。无症状高尿酸血症,即未经历痛风或肾结石的个体的高尿酸血症,患病率相对较高,在普通人群中为10%～20%[3]。是否治疗无症状的高尿酸血症以及针对哪一个靶点,仍存在争议。然而,最近的临床试验和荟萃分析结果支持这种治疗策略[4]。有些国家的指南也明确说明了无症状的高尿酸血症需要及早干预,例如日本指南[5]。中医护理技术在防治临床很多疾病方面具有重要作用,也是近年来临床研究的热点问题之一,现就高尿酸血症患者中西医结合护理研究进展予以综述。

1 中医学对高尿酸血症的认识

中医古籍未见高尿酸血症的病名记载,结合高尿酸血症所引起的相关疾病的长期诊治探索,中医学将无症状的高尿酸血症归属于“血浊”范畴;痛风急性发作期,可归属于“痹证、热痹、着痹”; 痛风反复发作,关节肿胀变形,局部形成痛风石,可归于“顽痹”;病程日久,迁延难愈,临床上表现为肾功能不全、水肿、小便不利时,则归属于“水肿、关格”范畴[6,7]。

高尿酸血症的病因病机复杂且变化多端,各家对其认识尚未统一,总结各家之言,此病的发生多因先天禀赋不足,过食肥甘厚味,或外邪侵袭、寒热失调等导致肝、脾、肾等脏腑气化功能失常,痰湿内生,阻滞血脉运行,日久则形成痰浊、瘀血,阻滞经脉而发病。此病病机属本虚标实之证[8,9],脾肾亏虚是其本,痰浊、湿热、瘀血是其标。大多数医家认为湿、热邪杂合而为患,多遵“虚”“痰” “瘀”。来自学习、工作、生活的压力,导致现代人过度劳倦,情志失节,失于疏泄,日久成郁,气机失调,肝气不疏,肝气克脾,脾胃运化失常,痰湿内生;或者肝阳上逆,日久化热,痰浊内生,是此病的重要发病因素[9]。在治疗过程中应根据此病的不同发展阶段,辨证施治。

2 中医护理概述

2.1 饮食护理中医饮食护理是应用中医学的基本理论来调节饮食,达到防治疾病的作用。食物也有四气五味之分,当食物的性味与疾病的证候相适应时,才能起到调节疾病、改善临床症状、合理降低尿酸的作用,否则适得其反[10,11]。所以,饮食护理应根据不同的证,选择适当的食物,利用食物来调节人体的阴阳失衡,气血失调,从而使身体恢复到相对平衡的状态。高尿酸血症患者应重视饮食辨证调理,湿热证者应多食薏苡仁粥、冬瓜汤等清利湿热之品;脾胃不和证者多食用山药、莲子、芡实、山楂等补脾健胃食材;痰瘀互结证者应忌食肥甘厚味,尽量不食用红枣等滋补之品[11]。

2.2 中药内服仝小林教授提出,高尿酸血症的病机是膏人中满、气血运行失常、痰浊积聚,运化脾胃是治疗的关键,利湿去浊是基本治法[12]。可将土茯苓(15～60 g)、威灵仙(9～30 g)、萆薢(15～30 g)三味中药作为基本方,随症加减。三药均可利湿去浊、通利关节;从现代药理学角度,三者均可降低尿酸,可标本同治。霍晶晶等[13]深入研究了全国名老中医于世家老师的临证思路,将此病分为无症状期和发作期。无症状期治以利水渗湿、健脾补肾,兼顾活血化瘀,方用于老师自创降尿酸方;发作期治以清热利湿、缓急止痛,方用四妙散加减。一项基于数据挖掘和网络药理学的高尿酸血症/痛风的用药规律研究发现[14],茯苓、黄柏、牛膝、薏苡仁、苍术、萆薢、威灵仙、泽泻是核心中药,其综合作用机制主要依赖于对多种酶、炎症因子、信号通路的调控,能够显著抑制炎症急性期反应、促进尿酸排泄。

2.3 中药熏洗中药熏洗多应用于高尿酸血症发展为痛风的患者。熏洗是一种简便、安全、易于推广的中医护理方法。中药熏洗先以蒸汽熏洗为主,之后用药液淋洗、浸浴。

中药材多选用活血行气、通经活络、祛风除湿、清热解毒之品,如防风、威灵仙、独活等,可促进血液循环,消炎镇痛,并且能够调控急性痛风性关节炎患者的炎性因子水平,临床效果显著[15,16]。

2.4 中药外敷药物外敷治疗不经过胃肠道吸收和肝脏代谢,可以有效避免西药引起的不良反应,具有成本低、起效快、疗效可靠、操作简便等优势,越来越受到患者欢迎。尤其是痛风急性期,除了某些患者可能出现皮肤过敏反应外,几乎没有禁忌证,不但安全可行,还可以减少患者对非甾体抗炎药的依赖。郑传松等[17]采用金黄散结合梅花针刺络放血治疗痛风急性发作取得良好效果,能减轻关节红肿痛热。金黄散为天花粉、姜黄、白芷等中药研磨成粉末,用热水调成糊状敷于肿痛的关节处。目前的系统评价研究已经证实中药外敷对痛风性关节炎的治疗与护理效果[18]。

2.5 穴位按摩护理任娜等[19]选取百会、曲池、足三里以及涌泉,以按揉手法为主,每个穴位均按揉5 min,每天2次,治疗高尿酸血症合并高血压病的治疗效果显著。目前的系统评价也证实了针灸对痛风急性期是有效的[20]。然而,由于纳入的研究具有区域偏见(试验全部在中国进行),需要更多高质量的研究来确认证据水平。

2.6 中医传统功法护理人员应指导患者科学的起居运动,尤其是中医传统功法在高尿酸血症的康复中发挥了重要作用,指导患者在保护关节的前提下适量运动,一般不建议在痛风急性期锻炼,在非急性期可以早晚进行太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统功法锻炼,注意不要运动量过大,不宜使用同一肌群进行时间负重锻炼。临床研究发现,加强传统运动指导等综合中医护理方法,对患者恢复有很大裨益,能够提高患者生活质量[21,22]。

3 西医护理研究

3.1 护士主导的高尿酸血症管理与常规护理相比,护士主导的高尿酸血症护理是有效且具有成本效益的。目前的研究结果说明了教育和让患者参与高尿酸血症管理的好处,并重申了针对降低尿酸治疗策略的重要性,以改善以患者为中心的结果[23]。护士们接受了有关高尿酸血症管理的培训,这些培训是根据国家和国际的建议,从对疾病感知的定性研究和关键因素的确定发展而来的。作为个性化护理的一部分,护士为患者提供了全面评估、对疾病认知的讨论以及关于高尿素酸血症的完整信息(性质、原因、关联、后果和治疗方案),并鼓励他们分享决策。患者可以获得疾病信息手册。根据护士的要求,对血清尿酸盐浓度进行随访评估和测量。电话联系(如审查血清尿酸结果)可以取代面对面访问,并允许家访(如老年患者)。根据建议,一线治疗是口服别嘌呤醇,口服非布司他或者苯溴马隆作为二线选择。秋水仙碱可以作为治疗和预防痛风性关节炎急性发作的药物。如果护士对高尿酸血症的管理有疑问,他们可以向风湿病学专家寻求建议。

3.2 地中海饮食在过去的80年里,地中海饮食对整体健康的影响一直是医学研究人员感兴趣的话题。蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、橄榄油为主是地中海饮食的特点。地中海饮食与心脏代谢风险标志物的改善有关,如血脂和空腹血糖,并且在心脏代谢结果方面具有公认的益处[24]。在随机试验中,这种饮食可使2型糖尿病的发病风险降低>50%,冠状动脉事件发生率降低73%,急性冠状动脉综合征二级预防总病死率降低70%。此外,在一项为期2年的随机饮食减肥试验中,地中海饮食比低脂饮食能带来更大的持续减肥和更好的血糖控制。重要的是,该试验中,地中海饮食的2年依从性为85%[25]。最近的一项5年随机对照试验也显示出高依从性,这表明地中海饮食策略可能比目前推荐给高尿酸血症患者的传统低嘌呤饮食持续性更好。

4 中西医结合护理的随机对照临床研究进展

张丹等[26]采用随机对照研究的方法,将110例高尿酸血症患者分为试验组和对照组,试验组在常规护理的基础上增加中西医结合多学科护理,包括健康教育、饮食管理、体重管理,结合太极拳等运动管理,结果发现,中西医结合护理可以提高患者对疾病相关知识的知晓率、依从性及运动管理与饮食管理目标达标率和患者的生活质量。史晓丽等[27]采用随机对照研究的方法,将痛风患者分为试验组和对照组,对照组采用常规护理,试验组在常规护理的基础上增加中医综合护理,包括饮食护理、穴位贴敷、中医传统功法指导等,结果发现,试验组对中医护理技术的依从性和满意度明显高于对照组。 张洁等[28]将160例痛风伴高尿酸血症患者随机分为对照组(基础护理)和试验组(基础护理结合中医辨证饮食护理),辨证分为痰湿、湿热和血瘀3证,分别给予具有化痰祛湿、清利湿热和活血化瘀功效的食材进行调理,结果发现,中西医结合护理减少了痛风的急性发作,并且控制了血尿酸水平,提高了血尿酸的临床达标率,同时也提高了患者对痛风知识的知晓情况,有利于患者配合治疗。赵东芬[29]的随机对照研究证实,中医辨证饮食护理结合针灸有利于促进痛风康复,提高临床疗效,值得临床推广。赵燕妮[30]根据患者的不同体质、证型制定日常起居和运动指导方案,认为痛风患者主要分为湿热痹阻型、寒湿痹阻型、肝肾两虚型以及痰瘀痹阻型4大类型,并采取不同的饮食和运动指导,结果发现对痛风患者进行中西医结合护理干预,效果明显且安全,并有效提高患者的满意度。

5 结语

中医传统护理方法已在中国临床上应用几千年,在预防和治疗高尿酸血症等慢性疾病中发挥积极作用。

中西医都认为,高尿酸血症的发生发展与饮食直接相关,饮食质量控制,直接影响治疗效果。中医内治和外治方法对高尿酸血症的防治发挥着积极的作用。随着科学技术的发展,尤其是现代科技在传统医学的应用中,使中医临床治疗方案能够较好服务和指导患者。随着人们对中西医结合护理对高尿酸血症患者的研究,这种创新性的护理方式也逐渐受到临床医生和护师的重视。高质量的临床试验是需要的,以进一步证实现有的发现。综上所述,中西医结合护理干预在高尿酸血症患者的康复中至关重要,进一步开展大规模高质量随机对照临床研究是值得的。