穴位贴敷治疗脑卒中后失眠研究进展*

隋贵峰 李苏歌 赵晋莹 徐晓红

失眠是脑卒中患者最为常见的后遗症之一,常伴有心烦焦虑、彻夜不眠、情志抑郁、悲伤欲哭或骂人毁物等。中医无其病名,根据其发病的病因、病机及主要临床表现,可将其归为“中风、不寐”范畴,本文主要讨论“不寐”,其病机关键是“阳不入阴”,常表现为入睡困难、睡后易醒或睡时易醒、严重时彻夜不眠、睡眠时间长等[1]。现代研究显示,脑卒中后失眠的发生率最高可达56.7%,且多发生在发病后1周内,常见于发病后半年左右,症状持续时间相对较长,临床上常用抗抑郁药物、镇静药物、抗组胺药等进行治疗,长期采取这种方法治疗会使患者产生依赖性,且不良作用较强,不利于脑卒中患者的康复。穴位贴敷疗法作为中医学中的外治法,因其绿色、无毒副作用,已经被现代医家广泛应用到临床中,对脑卒中后失眠的治疗效果较好[2]。现就脑卒中后失眠的穴位贴敷疗法的临床研究进展说明如下。

1 病因病机

脑卒中可归为中医“中风”的范畴,中医认为“阴阳失调、气血逆冲、上犯于脑”是中风产生的病机关键[3]。《黄帝内经》曰:“脑为神明之府”,脑卒中病位在脑,脑卒中患者多病程长,日久耗气伤血,致使阴阳失衡,故而失眠。现代医学认为,脑卒中是指脑血管破裂或阻塞所致的急性脑组织损伤性,是现代临床常见的脑血管疾病之一,临床上常以突发眩晕,重则昏倒不省人事、半身不遂、口角歪斜、语言不利等症状为主,临床上中老年人群高发。脑卒中恢复期的患者往往会伴随多种并发症,其中以脑卒中后失眠最为常见,56.7%的患者出现脑卒中后失眠,而睡眠障碍的急性脑卒中患者占70%以上[4]。相关临床资料显示,脑卒中患者中约98%伴有睡眠结构障碍,脑卒中后失眠不仅会降低患者的生活质量和身心健康水平,还会增加脑卒中复发风险,使疾病病死率上升,脑卒中患者的神经功能恢复也会受到影响[5]。

1.1 脑卒中后失眠产生的中医病因病机脑卒中后失眠是继发性失眠的一种,属于中医学“不寐”的范畴,以患者中风后长期无法获得正常睡眠为特征的一种病症。轻者难以入睡,或睡后易醒,或醒后不能再入眠,或时睡时醒,重者整夜不眠,影响正常的工作和生活[6]。其病位在心,与肝胆、脾胃、肾都有关联,阴阳不交是其发病的根本病机。根据历代中医学家对不寐的阐述,脑卒中后失眠的病因病机可总结为以下几点。

1.1.1 阴阳失调脑卒中是由于内伤积损、劳倦、情志、饮食等因素所致风火痰瘀,继而引起脏腑气血逆乱,致使脑脉不通或血溢于脉外的一种疾病,其病机关键为阴阳失调、气血逆乱[7]。失眠在《黄帝内经》中称为“卧不安、目不瞑”,《灵枢·大惑论》中认为“卫气不得入于阴……不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。脑卒中患者在恢复期多阴血不足,阴不敛阳,虚火上扰,故阳盛于外,而阴虚于内,阳不入阴,故而失眠[8]。

1.1.2 营卫不和脾胃为后天之本,脾胃化生水谷精微,化生水谷之气,为营卫之源。隋代巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》[9]曰:“大病之后,脏腑尚虚荣卫未和……卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”。脑卒中患者患病后五脏六腑虚弱,其后天转化水谷精微之力消减,营卫化生减弱,脏腑功能失调,营卫不和,卫阳行于脉外,营阴无力收敛,阳不能入于阴,营卫运行规律失衡,故不得按时入眠。

1.1.3 脏腑失职 心神失养明代张景岳《景岳全书·不寐》[10]所说:“无邪而不寐者,必营气之不足也……心虚则神不守舍”。脑卒中患者气血阴阳逆乱虚损,脏腑失司,化生气血津液不足,充盈心血之力减弱,心藏神的功能减弱,心失所养,心神不安,从而引发健忘失眠。

1.1.4 邪气干扰明代张景岳《景岳全书·杂证谟》[10]指出:“不寐证虽病有不一……有邪者多实证,无邪者皆虚证”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“寸口脉浮而紧……邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎”。 脑卒中患者恢复期的失眠,在注重中风、痰、火、瘀等内邪的影响外,也应该注意防护考虑外部实邪引发的失眠。

1.1.5 情志不节《素问·生气通天论》云:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。脑卒中患者有情志不遂的发病因素,恢复期的失眠现象或由肝气郁结,肝郁化火,邪火扰动心神,心神不安而不寐。或由情志过极,心火内炽,心神扰动而不寐。或由思虑太过,损伤心脾,心血暗耗,如清代林珮琴《类证治裁·不寐》曰:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”,从而引发失眠。

1.1.6 饮食不节《素问·通评虚实论》说:“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也”。脑卒中患者有过食膏粱厚味的诱发因素,恢复期若饮食仍不加以控制,或饮食不节,或过食肥甘厚味。若饮食不节,脾胃受损,脾失健运,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安,且脾胃受损,气血生化不足,心血不足,心失所养从而引发失眠。或过食肥甘厚味,酿生痰热,扰动心神而引发失眠。

1.2 脑卒中后失眠产生的西医病因病机

1.2.1 脑组织缺血缺氧随着现代医学的发展,在脑卒中后失眠的机制探究中发现,颅内存在着促进睡眠系统及促进觉醒系统,脑卒中后患者的脑组织缺血缺氧导致参与调控睡眠-觉醒周期的神经核团和神经递质损伤,导致脑卒中患者颅内相应组织及细胞分子损伤,其睡眠觉醒状态转换中的稳定性受到破坏,进而引发失眠[7]。

1.2.2 信号传递通路发生障碍脑卒中患者体内5-羟色胺、褪黑素、 去甲肾上腺素等神经递质在疾病发展过程中被过度激活或减灭,其逐层激活及精确的信号传递通路发生障碍,传导功能受损进而引发失眠。

1.2.3 心理因素脑卒中患者多发生于50岁以上的中老年人,且具有发病快、病情重等特点,多使患者出现半身不遂、语言不畅、口角歪斜等情况,给患者造成巨大的心理压力,因此,脑卒中患者往往会因为疾病本身的临床表现而诱发失眠[11]。

1.2.4 日间睡眠时间过长脑卒中患者在治疗时往往伴随着肢体行动不利,且长期处于住院卧床状态,较平常日间休息时间更长,易导致夜晚入睡困难或失眠多梦等。

2 治疗机制

穴位贴敷疗法是以中医经络学说为理论基础,将药物研磨成细末,用蜂蜜、药液、姜汁等调成膏状,制成膏状,或将中药汤剂熬制成膏,将传统中医外治方法贴敷于特定的穴道,是一种无创、绿色且治疗便利的中医外治法[12]。

2.1 经穴-脏腑相关理论采用穴位贴敷疗法治疗脑卒中后失眠时,将中药打成粉末,通过一些特定的溶剂进行调和,敷在相应的穴位上,利用经穴和脏腑起到药理作用,既能有效刺激穴位,又能配合药物的作用,使药物归经与经穴的经脉相配合,产生1+1>2的治疗效果[13]。脑卒中后失眠临床大多选用治疗“不寐”的主穴,如神门、涌泉、四神聪、照海、内关等穴,其多为本经原穴、所过之经、特效穴等,《灵枢》云:“腧穴所在,主治所在”“经脉所过,主治所及”“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”。穴位贴敷疗法通过刺激局部腧穴、腧穴所在经脉,联络内在脏腑相互作用,达到治疗失眠的目的。

2.2 经皮给药-吸收药物刺激理论穴位贴敷疗法是通过经皮给药系统,也就是皮肤贴敷的方法,通过皮肤和微血管的吸收,在药物贴敷后进入体循环,以一定的速度产生药效,也叫透皮给药法。正因如此,穴位贴敷疗法才能经皮施药,才有了让药物免受第一道关的作用,不受肠胃的影响,又能控制药物释放的速度,给药方便,还能让患者有很高的依从度[14]。而穴位贴敷疗法治疗脑卒中后失眠的组方以补气活血为治疗大法,并常配以芥子、米酒等以增强穴位贴敷对穴位的刺激,通过刺激局部腧穴,使局部区域血管扩张,结合中药的性味归经、中药外治的经络传导,促使皮肤吸收药物的有效成分,达到内外同治,协同效应。在临床应用中,结合中药的性味归经、中药外治的经络传导方面进行研究,逐步建立了新的中药经皮吸收理论体系[15]。在此体系基础上,目前重点围绕中药促渗透技术及中药透皮给药新剂型2个方向开展研究。此外,乔宏志等[16]提出中药外用药性“组分—递送—效应”三要素表征思路,以对中药组分具有药性的认识为基础,指出了经皮给药体系相关理论研究的新研究方向。

3 临床应用

本文通过查阅整理近年来的相关文献,对脑卒中后失眠的临床应用文献做一综述。经过文献整理发现,临床上各流派医家对脑卒中后失眠的认识较为全面,虽采用的主要治疗手段不尽相同,但多采用多种形式联合治疗的方法,结合三因制宜,在临床上效果显著。本文将详细叙述穴位贴敷疗法以及穴位贴敷疗法联合其他部法治疗脑卒中后失眠的临床应用效果观察,包括针灸疗法、耳穴贴压等。结果表明,以上方法均可改善脑卒中后失眠患者的睡眠质量,一定程度上降低患者的心理压力,促进其神经功能的恢复,减少了继发性脑卒中的发生,为接下来的临床应用提供部分指南。

3.1 穴位贴敷疗法采用穴位贴敷疗法治疗脑卒中后失眠是纯中医治疗方案最为显著的一个特色。穴位贴敷能保持较高的局部药物浓度,而血液中的药物浓度较低,从而能在很大程度上减轻对身体肝肾等重要脏器的毒副作用,这种疗法由于不经肠胃吸收,故避免了药物对肠胃的刺激,而且这种疗法具有较高的舒适度,不会对患者造成任何创伤性疼痛,缓解患者对针刺产生的恐惧心理和疼痛感,对于个别不能完全配合的患者,也更适合使用穴位贴敷[20]。

陈曦光[18]将患者分成2组治疗,对照组(西药组)口服艾司唑仑片,试验组(医疗组)对患者双侧涌泉进行穴位贴敷。研究结果显示,穴位贴敷疗法比艾司唑仑口服组更好,改善睡眠质量,改善日间功能障碍,改善中医证候。陈颖等[19]应用院内制剂安神散和米醋制成敷贴膏药,贴于双侧神门处,并结合常规基础治疗为观察组,对照组采用常规基础治疗,治疗期间未使用具有安眠镇静作用的药物和针灸等,试验结果表明,观察组采用常规基础治疗联合穴位贴敷疗法,临床效果较好,值得推广使用。

3.2 穴位贴敷疗法联合针刺疗法针灸通过针刺、行针、留针等方法刺激穴位,以经穴—脉络—脏腑三者之间的相关规律为基础,达到疏通经络、促进微循环、提高免疫力的治疗目的。穴位贴敷疗法配合针刺疗法治疗脑卒中后失眠患者,可以有效改善患者的失眠状态、提升睡眠质量。

曾芳芳等[20]以给予失眠常规药物右佐匹克隆片为对照组,观察组将助阳通气方作为穴位贴敷疗法,在对照组的基础上置于双侧神门,另外在颊车、风市等处进行针刺治疗,这项研究结果表明,治疗后,观察组临床效果总有效率高于对照组;PSQI 5项得分均低于对照组,睡眠潜伏期和觉醒次数均比对照组短或少,说明脑卒中后失眠的穴位贴敷疗法联合针刺疗法治疗效果不错,对患者失眠症状有有效的改善作用。

吴秀蓉[21]在收治的初发脑卒中患者中,依据自愿原则分为联合组及常规组,联合组采用针刺联合穴位贴敷治疗。结果发现,采用穴位贴敷疗法联合针刺疗法治疗早期脑卒中患者,在常规治疗的基础上,联合组治疗Barthel指数高于常规组,可促进患者神经功能缺损的恢复。

3.3 穴位贴敷联合耳穴贴压法王文芳等[22]按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组口服艾司唑仑片,观察组给予中药穴位贴敷联合耳穴贴压法治疗。研究结果显示,对于脑卒中后失眠患者,在常规治疗的基础上加用中药穴位贴敷联合耳穴贴压法治疗,比单纯口服西药效果更好,能提高睡眠质量,减少不良反应的发生。

现代医学认为脑卒中可见于脑出血、脑梗死、脑血栓、蛛网膜下腔出血等疾病,多因脑血管堵塞所引起,相应血液循环障碍导致患者失眠。约98%脑卒中患者伴有睡眠结构紊乱,在影响脑卒中患者神经功能恢复的同时亦增加了脑卒中复发风险。但脑卒中后常见并发症之一的睡眠障碍,可造成对神经功能恢复有影响的焦虑、抑郁等不良情绪,使疾病病死率上升[23]。

综上所述,根据临床实践表明,中医主要运用辨证论治的理念,通过穴位贴敷疗法结合等多种方法,对脑卒中后失眠患者的治疗方法进行治疗。除了对脑卒中患者的后期康复起到一定的积极作用外,还具有安全可靠、不良作用少、无成瘾性的特点。但目前应用穴位贴敷疗法临床治疗脑卒中后失眠仍存在诸多缺陷:①多数临床研究样本病例数量都比较少,缺乏以循证医学为核心的基础实验,从而影响了结论的可信度。②脑卒中后失眠的研究不够深入,各家都有研究。各成一派,没有建立相应的疗效标准,其作用机制是否具有良好的连贯性很难明确。③样本观察时间不长,没有开展后期的随访工作,远期疗效难以评估分析;由于此病的研究机制尚不清晰,下一步将围绕穴位贴敷疗法治疗脑卒中后失眠展开相关基础研究,从多个层面、角度完善其治疗机制,从而对穴位贴敷疗法在临床中的推广起到一定的促进作用。