改良腕掌侧Flow-Through静脉皮瓣在合并皮肤、血管缺损断指再植中应用研究

韩子阳, 曲 开, 韩 动, 吴伟平, 周大鹏

北部战区总医院 烧伤整形科,辽宁 沈阳 110016

合并皮肤、血管缺损的手指离断伤定义为离断指体碾挫严重,断指近端皮肤及指固有动脉发生缺损,无法直接进行血管吻合的离断伤。既往临床常采用血管移植、短缩再植、血管转位等方法修复血管缺损,皮肤缺损常经游离植皮或换药愈合[1],主要存在术后指体短缩、术后指体功能恢复不理想、手术过程繁琐等不足[2]。Flow-Through皮瓣,即血管桥接皮瓣,可在修复皮肤缺损的同时恢复离断指体血供[3]。静脉皮瓣属于一种非生理皮瓣,因其皮瓣切取简单,供区损伤小,在临床上得到了广泛应用[4-5]。本研究旨在探讨改良腕掌侧Flow-Through静脉皮瓣在合并皮肤、血管缺损断指再植中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年6月至2023年4月北部战区总医院烧伤整形外科收治的41例手指离断伤患者为研究对象。根据手术方式不同将其分为皮瓣组(n=23)与常规再植组(n=18)。纳入标准:(1)确诊为合并皮肤、血管缺损的手指离断伤;(2)断指符合进行再植手术的条件,自愿再植;(3)年龄16～65岁;(4)具有较好的依从性。排除标准:(1)合并未经控制的高血压、糖尿病及周围血管疾病;(2)严重多发伤,合并躯体其他部位损伤危及生命;(3)拒绝再植手术或中途主动退出或失访;(4)因其他原因无法配合再植手术及术后治疗。皮瓣组中,男性17例,女性6例;平均年龄(37.6±2.8)岁;平均伤后至手术时间(3.6±0.5)h;致伤原因:冲压伤8例,压砸伤6例,绞勒伤9例;右手17例,左手6例;拇指7例,示指9例,中指6例,环指1例;其中,3例伴肌腱缺损,平均缺损长度(1.5±0.3)cm,3例伴神经缺损,平均皮肤软组织缺损宽度(2.3±0.5)cm,平均缺损长度为(3.2±0.8)cm。常规再植组中,男性12例,女性6例;平均年龄(33.7±3.2)岁;平均伤后至手术时间(3.8±0.6)h;致伤原因:冲压伤6例,压砸伤7例,绞勒伤5例;右手12例,左手6例;拇指6例,示指8例,中指3例,环指1例;其中,2例伴肌腱缺损,缺损长度(1.4±0.3)cm,3例伴神经缺损,平均皮肤软组织缺损宽度(2.4±0.4)cm,平均缺损长度为(2.8±0.5)cm。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员批准。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法 两组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉,采取仰卧位,伤肢上臂上1/3上止血带,过氧化氢、生理盐水冲洗后碘化钾浸泡,低频脉冲冲洗器进行断端冲洗清创,清理骨折断端,尽量保留碎骨片,复位骨折断端后以克氏针行骨折固定,以“8”字缝合或“Kessler”修复肌腱,如有肌腱缺损行掌长肌腱游离移植或肌腱转位修复,必要时行肌腱止点重建术。在显微镜下探查断端血管损伤情况,修剪血管外膜,对内膜断裂、管壁血肿、中层破裂、出现“缎带征”的血管进行彻底切除,测量皮肤缺损面积及血管缺损长度。

皮瓣组:按照血管及皮肤缺损程度,于腕掌侧腕横纹处沿静脉走行方向设计皮瓣,此处静脉走行笔直且吻合支较少,皮瓣获取层次位于深筋膜表面,皮瓣应略大于缺损面积,且至少包含两条浅静脉,游离静脉长度应略大于断指血管缺损长度,结扎静脉远近端后切取皮瓣,供区一期缝合或植皮封闭,将皮瓣倒置于受区,在显微镜下以10-0无损伤线选用优势侧指动脉两断端与皮瓣中一条静脉吻合,完成血管桥接,皮瓣通血后在显微镜下尽量结扎皮瓣静脉间吻合支及另一条静脉远端,并以10-0无损伤线将另一条静脉近端与断端近侧静脉吻合,以利于皮瓣存活。

常规再植组:根据血管缺损长度选择不同术式,如血管缺损长度未超过中节指骨长度1/2,短缩指骨至血管张力合适后进行再植;如血管缺损长度超过中节指骨长度1/2,即于前臂掌侧或掌背侧寻找静脉,吻合口径1.5～2.0 mm为宜,游离静脉后于指动脉缺损两端桥接血流,皮肤缺损行游离植皮覆盖或凡士林纱布覆盖。

离断指体通血后均于指掌侧或背侧寻找可吻接的皮下静脉,指体静脉如有缺损,可在皮瓣供区创口内寻找静脉切取游离,并在显微镜下以10-0无损伤线行静脉吻合。松止血带并确认毛细血管反应正常率、离断指体色泽红润后,以5-0不可吸收线缝合创口。

1.3 术后处理 两组患者术后均予以抗凝、抗感染、抗血管痉挛及改善微循环治疗,患肢抬高,烤灯持续照射预防血管痉挛,禁烟禁酒,密切关注患者皮温、末梢毛细血管充盈时间及皮肤颜色变化情况;术后14 d拆线,术后1个月拆除内固定物,积极行功能康复锻炼,随访6个月。

1.4 观察指标 (1)采用中华医学会手外科协会断指再植功能评价标准[6]判断两组疗效差异,80～100分为优,60～79分为良,40～59分为差,评分<40分为劣。(2)比较两组手术时间、住院时长及术后2周内并发症发生情况,主要包括指体血管危象。血管危象判定方法:动脉危象指体色苍白或呈浅灰色、皮温下降、指腹张力下降、指压充血反应不明显;静脉危象再植指肤色暗红、发紫,起水泡,早期指端小切口溢出暗紫色血液,无指充血反映,皮肤张力增高,皮温逐渐下降。(3)远期预后采用Michigan手功能调查问卷(Michigan hand outcome questionnaire,MHQ)进行评估,包括功能恢复情况、外观、疼痛、自我评价、满意度等6个部分,共计10分,10分为非常满意,7～9分为满意,5～7分为一般,评分<5分为不满意。

2 结果

2.1 术后并发症发生率比较 皮瓣组术后发生指体动脉危象1例(4.3%),经探查解除危象,最终愈合;皮瓣发生静脉瘀滞2例,1例在术后3 d逐渐缓解,1例发生皮瓣表层坏死,经换药愈合;无发生静脉危象患者。常规再植组发生动脉危象3例(16.7%),静脉危象4例(22.2%);术后感染1例,最终致指体部分坏死。皮瓣组动脉危象、静脉危象的发生率均低于常规再植组,差异有统计学意义(P<0.05)。皮瓣组平均手术时间、平均住院时长分别为(6.5±0.3)h、(12.3±0.5)d,常规再植组分别为(6.7±0.3)h、(13.7±0.6)d。两组平均手术时间、平均住院时长比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 断指再植功能评定优良率及患者满意度比较 皮瓣组的断指再植功能优9例、良10例、差3例、劣1例,优良率为82.6%(19/23);常规再植组的断指再植功能优5例、良7例、差4例、劣2例,优良率为66.7%(12/18)。皮瓣组的断指再植功能评价优良率高于常规再植组,差异有统计学意义(P<0.05)。皮瓣组的患者满意度评分为(7.63±0.35)分,高于常规再植组的(5.41±0.26)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

断指再植是整形外科、手显微外科领域的急、难重症,需在6～8 h内完成骨折复位固定、肌腱修补,以及血管神经吻合,而合并皮肤、血管缺损的手指离断伤,致伤原因多为压砸伤、冲压伤,伤指碾挫严重、血管损伤重,既往被认为是断指再植的禁忌证,勉强再植往往需要短缩指骨,术后常遗留外观及功能障碍[7]。王增涛等[8]报道了通过游离踇趾C型皮瓣修复手部环形皮肤软组织缺损;吴立志等[9]使用尺动脉腕上皮支游离皮瓣修复皮肤缺损型断指,取得了较好的效果,但仍存在供区损伤大,解剖血管变异较多等不足。Flow-through皮瓣既往用于血流桥接,可在连通血运的同时一期修复创面缺损[10]。郑大伟等[11]使用前臂掌侧Flow-through静脉皮瓣修复伴有皮肤环形缺损的手指离断伤,取得了较好的效果;董波等[12]使用Flow-Through前臂静脉皮瓣修复拇指撕脱离断伤,术后手功能优于常规再植组。笔者在临床实践中发现,常规静脉皮瓣移植常存在皮瓣肿胀、淤紫的问题,皮瓣成活率随着皮瓣面积的增大而降低。分析原因为静脉皮瓣为非生理性皮瓣,皮瓣经动脉血流灌注化后其生理灌注压发生变化,使皮瓣远端回流静脉压过高,导致远端静脉回流受阻,因此发生血流瘀滞[13]。皮瓣远期往往发生部分坏死,最终依靠换药痂下愈合。

Rozen等[14]研究报道,提高静脉皮瓣存活率主要依靠3种方式:(1)仅使用静脉动脉化皮瓣;(2)皮瓣切取后倒置于术区,避免静脉瓣阻流;(3)吻合未连接到动脉化静脉的其他静脉以保证静脉回流。另有国外研究报道,静脉皮瓣流入口管径小于流出口管径,可有效提高皮瓣成活率[15-16]。本研究皮瓣组患者在皮瓣切取过程中进行改良:至少应携带2条皮下静脉,1条静脉进行血流桥接后,在显微镜下剥离并尽可能结扎两静脉间吻合支,并将皮瓣近端静脉与断指近端皮下静脉进行血管吻合,人为阻断动静脉短路,促进皮瓣静脉回流,这一方法较好地解决了既往静脉Flow-through皮瓣术后肿胀淤紫的问题。本研究23例患者中,除1例出现皮瓣表层坏死经换药愈合,其余患者的皮瓣均未发生静脉瘀滞现象。

本研究结果显示,Flow-through静脉皮瓣组术后动脉危象及静脉危象的发生率均显著低于常规再植组,分析其原因可能是使用Flow-through桥接血流,吻合口两端至少有一侧为条件较好的血管,且皮瓣为吻合口提供了良好的软组织床,因此,术后指体循环危象的发生率低于常规再植组。两组患者平均手术时长比较,差异无统计学意义(P>0.05),这提示,尽管增加了吻合口数量,但对总手术时长并无显著影响。远期再植功能评价方面,由于皮瓣组保留伤指长度,不进行指体短缩,并尽量保留关节,因此,皮瓣组再植功能评价显著高于常规再植组。

本研究存在以下不足:(1)本研究为回顾性分析,患者数量较少,缺乏前瞻性大样本的临床研究;(2)腕掌侧静脉管径在不同人群中管径变异较大,术中存在一定不确定性;(3)该皮瓣修复术对术者显微外科技术要求较高,手术学习曲线较长。未来亟需开展大样本的前瞻性临床研究;针对血管变异问题,可在术前通过超声对前臂静脉进行定位,进一步探讨该术式的临床应用效果。

综上所述,应用腕掌侧Flow-Through静脉皮瓣修复合并皮肤、血管缺损的手指离断伤,可同时修复血管及皮肤软组织缺损,最大程度保留指体长度,术后外观及功能优于常规再植术。