无需内固定的眶隔法重睑术

陈建华，高 慧，赵 靖，夏海丽，严芳，王江允

（郑州市第三人民医院整形美容科，河南 郑州，450001）

与西方人种不同，东方人种大部分表现为单睑，随着社会生活水平的提高，人们对容貌的要求也越来越高，因此重睑成形术就成了东方国家最常见的美容手术。重睑手术的本质即是在皮肤、睑板及上睑提肌腱膜间建立起一种连接，目前临床上有完全切开重睑、小切口重睑、埋线重睑等多种方法。大众对一双“美眼”的越来越高的要求推动了手术方法的不断更新演变，也推动了对手术原理的研究和手术技巧的发展。根据Sayoc[1]的上睑提肌腱膜学说以及宋儒耀和方彰林[2]的组织结构学说，目前普遍认为重睑成形术只有同时实现结构仿生和力学重建这两个方面，才能塑造出自然美观的重睑。笔者在近两年的临床实践中，采用眶隔瓣翻转向下嵌插在切口下唇真皮与睑板之间，缝挂切口下唇皮肤、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮肤，眶隔瓣缝挂位置为瓣末端往上约3～4 mm，使眶隔瓣与真皮形成面状粘连，且无需内固定，仿照生理性力学传导形成重睑。术后随访重睑效果稳定、形态自然，患者满意度高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年2 月～2023 年2 月就诊于郑州市第三人民医院的80 例患者，其中男3 例，女77 例，年龄18～45 岁。纳入标准：①年龄18～45 岁；②排除心理障碍；③排除上睑下垂及眼部疾病史；④排除合并严重心脑血管病、糖尿病、肺部疾病、凝血功能障碍、感染等；⑤排除对手术效果要求不合理者。患者充分了解手术风险并签订手术知情同意书。

1.2 手术方法

根据求美者要求设计双侧重睑线宽度,采用夹捏试验法确定去皮宽度。患者取仰卧位，75%酒精行术区消毒三遍，铺无菌巾。以2%利多卡因针（内含1/20万肾上腺素）分别行双侧上睑术区皮下浸润注射。沿右眼设计线切开皮肤，去除右侧上睑多余皮肤及切口下方部分眼轮匝肌，适量去除下唇肌肉约3～4 mm，保留真皮下血管网。然后自外向内全程打开眶隔，形成一眶隔瓣，同时切除部分睑板前纤维脂肪筋膜组织，将眶隔瓣翻转向下嵌插在切口下唇真皮与睑板之间，7-0单丝尼龙线缝挂切口下唇皮肤、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮肤，眶隔瓣缝挂位置为瓣末端往上约3～4 mm，使眶隔瓣与真皮形成面状粘连，无需内固定。依次间断缝合切口，并使上睑睫毛外翘。观察右侧重睑线自然，弧度流畅。同法行左侧手术。观察左侧重睑线自然，弧度流畅。

图1 手术过程

图2 手术示意

1.3 术后处理

术后无菌纱布覆盖伤口，24 h后去除纱布，左氧氟沙星滴眼液清洗后涂抹红霉素眼膏，2次/ d，6～7 d拆线。

1.4 效果评价

术后随访对以下指标进行评价。①重睑形态是否流畅；②重睑宽度是否满意；③双侧是否对称；④重睑线长度是否适合；⑤切口瘢痕是否明显；⑥是否存在凹陷、肉条感。满意：重睑形态自然流畅，双侧对称，长短宽窄合适，无明显切口瘢痕及肉条感。基本满意：重睑形态自然流畅，双侧轻微不对称，长短宽窄轻微不一致，有轻度切口瘢痕及肉条感。不满意：重睑线变浅或消失，双侧明显不对称，切口瘢痕及肉条感明显，需再次手术修复。

2 结果

本组80 例（160 只眼）均于术后6～7 d拆线，随访3 个月至2 年，无眼睑闭合不全、上睑退缩、睁眼无力等并发症发生。治疗效果评价：68 例达到满意效果，9 例为基本满意，3 例为不满意，满意率为85%。3例不满意患者中1 例为重睑线变浅，1 例为重睑线过窄，1 例为重睑线不流畅，均已在术后2 年内修复，达到基本满意。

图3 术前术后对比图

3 讨论

由于东方人种上睑的解剖特点，致使大部分人群为单睑，随着社会生活水平的提高，人们对容貌的要求也越来越高，因此重睑成形术就成了东亚地区最常见的整形美容手术，也是中国目前最常见的整形美容手术。重睑的手术方式多种多样，随着社会及医学的进步，医者们也越来越崇尚仿生性重睑，普遍认为仿生重睑不论是从力学传导方面，还是从解剖结构方面，都能更好地形成自然灵动的重睑形态，从而提高求美者的满意度。

从功能上来讲，上眼睑不仅具有保护眼球的功能，也执行眼睑的开合功能，其内部的解剖结构和运动时的力学传导机制都十分精细，在单睑与重睑之间存在着明显的差异，东西方人种之间也存在明显的不同。从解剖结构来看，上睑提肌腱膜在下行的过程中发出纤维，穿过眼轮匝肌后连接皮肤从而形成重睑皱襞。上睑提肌腱膜纤维的末端与皮下组织发生直接粘连[3]。但在单睑人群中，下行的上睑提肌腱膜没有发出纤维，而是直接下行覆盖在睑板上[4-6]。切开重睑术的原理在于切口下方浅层组织与睑板或睑板前筋膜形成粘连、或直接利用上睑提肌腱膜力量、或间接利用上睑提肌腱膜力量。而与上睑提肌腱膜相连的结构主要包括向下方向的止于睑板上1/3的上睑提肌腱膜延伸部分和向上方向的眶隔，以及它们的融合部，且以上均为上睑提肌腱膜的分支力量。宋儒耀和方彰林认为东方人的重睑形成与重睑线上下的皮肤厚度及硬度、眼轮匝肌的厚薄以及眶隔脂肪的多少有关。因此想要塑造出自然美观的仿生性重睑必须同时实现力学重建和结构仿生两方面[7]。

笔者在前人的研究基础上结合临床实践，近两年运用的眶隔瓣翻转向下嵌插在切口下唇真皮与睑板之间，缝挂切口下唇皮肤、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮肤，眶隔瓣缝挂位置为瓣末端往上约3～4 mm使眶隔瓣与真皮形成面状粘连的仿生重睑术，该方法与李高峰等[8]眶隔翻转向下固定仿生重睑法原理基本相同，但在固定方法及粘连形式方面做了部分改良。该方法一方面修剪释放切口下方宽度约3～4 mm的眼轮匝肌，并去除部分睑板前纤维脂肪筋膜组织，使重睑线以下软组织薄、重睑线以上软组织厚，打造出上厚下薄的组织梯度差，减少极限应力，为形成稳固的重睑线提供良好的解剖基础，形成长久稳定的动态重睑[9-11]。另一方面，将以眶隔与上睑提肌腱膜融合部为蒂的眶隔瓣翻转向下嵌插在下唇真皮与睑板之间，然后缝挂切口下唇皮肤、眶隔瓣及切口上唇肌肉、皮肤，眶隔瓣缝挂位置为瓣末端往上约3～4 mm，眶隔瓣与下方眼轮匝肌及真皮形成面状粘连，宽度约3～4 mm，通过类似于上睑提肌腱膜向下发出的密集纤维束直接连接真皮，从而在患者向上睁眼时，通过上睑提肌腱膜-眶隔瓣-皮肤的间接力量传导方式将重睑线以下眼睑向上牵拉。本方法的优点在于：一，通过修剪释放切口下方眼轮匝肌及睑板前纤维脂肪筋膜组织形成重睑线上下组织梯度差，使上睑解剖结构更符合生理性重睑，且避免了术后的肉条感，这与李高峰等认为的应去除一定量的睑板前纤维脂肪组织、以避免过厚的睑板前脂肪部会使得重睑呈现“肉条感”外观和缝线松脱的情况发生的观点基本一致。二，以眶隔的解剖特点及其与上睑提肌腱膜动力关系为依据，通过眶隔翻转重置达到上睑提肌腱膜-眶隔瓣-皮肤的力学传导。两者结合，术后更符合生理性重睑的解剖结构和力学原则，也更容易形成长久稳定的动态重睑。三，在重睑术中，内固定和外固定均能影响重睑线的深浅、高度及形态，本方法避免了内外同时固定带来的相互影响，仅使用外固定的方式对重睑线下唇皮肤-眶隔瓣-重睑线上唇肌肉--皮肤进行缝挂，重睑形态更易即时观察评估。四，本方法与去除眼轮匝肌、睑板前组织，直接固定睑板和皮肤的传统重睑法不同，传统重睑法术后易出现僵硬和台阶感[12]外观，重睑形态呆板[13-14]。本方法将眶隔瓣翻转嵌插在切口下唇真皮与睑板之间，填补了重睑线下方的软组织缺损，既避免了台阶感，又利用眶隔内层的光滑性避免了其与重睑线上下部位粘连而形成三重睑或多重睑。Fagien[15]也认为应当有选择性的保留眼轮匝肌来避免“空心样”的上睑外观，与笔者将眶隔瓣翻转向下嵌插在切口下唇真皮与睑板之间填补重睑线下方的软组织缺损目的一致。理论上，该方法存在固定不牢导致重睑线变浅或消失、眶隔瓣退缩不平等可能。但在术后的随访中，仅1 例出现重睑线变浅，概率为1.25%，在3 例修复手术过程中，未发现眶隔瓣明显退缩导致粘连面变窄及重睑线下方不平整的情况发生，该结果仅为笔者在修复手术中解剖所得，还需后期大量随访观察。

在本组研究中，80 例患者中68 例重睑形态自然流畅，长短宽窄合适，双侧对称，无明显切口瘢痕及肉条感，患者满意，满意率85%。因此，笔者认为修剪释放切口下方宽度约3～4 mm的眼轮匝肌，保留真皮下血管网，同时切除部分睑板前纤维脂肪筋膜组织，打开眶隔，将眶隔瓣翻转向下嵌插在重睑线下唇真皮与睑板之间，然后缝挂切口下唇皮肤-眶隔瓣末端向上3～4 mm处-切口上唇肌肉-切口上唇皮肤的重睑方式效果持久、重睑形态灵动自然，值得推广应用。