Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果分析

孙佼　陈金　崔巍　陈栋　徐厚高　龚晓红

【摘要】 目的：探讨分析Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果。方法：将苏州市相城人民医院2020年1月—2022年1月收治的60例胸腰椎骨折患者按随机数字表法分为Wiltse入路组（A组，n=30）和后路椎旁入路组（B组，n=30）。比较两组手术总时长、总失血量、术后首次下床活动时间、住院总天数；比较两组术前和术后1周、12个月的视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、伤椎前后缘高度比及Cobb角。结果：A组手术总时长、术后首次下床活动时间、住院总天数均较B组更短，总失血量较B组更少（P<0.05）。A组术后1周的VAS评分、ODI均较B组明显更低（P<0.05）。两组术后1周及12个月伤椎前后缘高度比均较治疗前增高，Cobb角均较术前减小（P<0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：Wiltse入路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折具有手术时间短、失血少、损伤小、恢复快的优点。

【关键词】 Wiltse入路 胸腰椎骨折 椎弓根螺釘

Effect Analysis of Pedicle Screw Internal Fixation Through Wiltse Approach in the Treatment of Thoracic and Lumbar Spine Fracture/SUN Jiao， CHEN Jin， CUI Wei， CHEN Dong， XU Hougao， GONG Xiaohong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the effect of pedicle screw internal fixation through Wiltse approach in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture. Method： A total of 60 patients with thoracic and lumbar spine fracture admitted to Suzhou Xiangcheng People's Hospital from January 2020 to January 2022 were divided into Wiltse approach group （group A， n=30） and posterior paravertebral approach group （group B， n=30） according to random number table method. The total operation time， total blood loss， first time of getting out of bed after operation and total hospitalization days were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） scores， Oswestry disability index （ODI）， anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra and Cobb angle were compared between the two groups before operation and 1 week and 12 months after operation. Result： The total operation time， first time of getting out of bed after operation and total hospitalization days in group A were shorter than those in group B， and total blood loss in group A was less than that in group B （P<0.05）. 1 week after operation， VAS score and ODI in group A were significantly lower than those in group B （P<0.05）. 1 week and 12 months after operation， anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra in both groups were higher than those before operation， and the Cobb angle in both groups were lower than those before operation （P<0.05）， but there were no statistical significances between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Wiltse approach in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture has the advantages of short operation time， less blood loss， less injury and faster recovery.

[Key words] Wiltse approach Thoracic and lumbar spine fracture Pedicle screw

胸腰椎骨折大多由高能量暴力和损伤所致，是临床上最常见的脊柱骨折，占脊柱骨折的90%以上[1]。胸腰椎骨折后出現的腰背痛、功能障碍表现，对患者生命健康产生较大危害[2]。胸腰椎骨折可行手术治疗和保守治疗，保守治疗需平卧静养，可能出现肺炎、泌尿系感染、废用性骨质疏松、深静脉血栓形成等长期卧床并发症，手术治疗利于脊柱稳定性恢复，促进患者早期下床活动和功能恢复，因此应用较为广泛。传统手术方式是经后路椎旁入路沿棘突旁剥离椎旁肌显露并固定椎体骨折，近年来，经椎旁肌间隙的Wiltse入路椎弓根螺钉内固定逐步应用于胸腰椎骨折患者，有较好的临床疗效[3-4]。因此，笔者也进行相关研究，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月在苏州市相城人民医院骨科住院的胸腰椎骨折患者60例。纳入标准：单节段椎体骨折；新鲜骨折；无神经损伤临床症状；可耐受手术。排除标准：合并其他损伤；肿瘤引起的骨折。将患者按随机数字表法分为Wiltse入路组（A组）和后路椎旁入路组（B组），每组30例。此项研究由本院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法

A组患者经Wiltse入路行椎弓根螺钉内固定，手术步骤为：全麻，患者俯卧，体位复位，C臂机透视确定伤椎及上下所需固定的椎体，标记。消毒、铺无菌巾，腰背部后正中纵向切开皮肤，分离并切开腰背筋膜，暴露Wiltse肌间隙[5]，暴露需固定的椎弓根螺钉进针点，穿刺针平行于椎体上终板，内倾10°～15°穿刺、进针，置入定位针，透视确认置入定位针的椎体节段准确，将所有需固定的椎体逐一完成穿刺、定位针置入，透视确定满意后逐一置入椎弓根螺钉，再次透视确认置钉满意后装上预弯的固定棒，撑开复位，拧紧各螺帽，最后透视确认骨折复位、固定满意。冲洗术野、止血并关闭切口。

B组患者经后路椎旁入路行椎弓根螺钉内固定，步骤为：腰背部后正中纵向切开皮肤，沿棘突做骨膜下剥离，切断棘突两侧附着的多裂肌起点，并向外侧分离，向两侧牵开椎旁肌至横突与关节突基底部，暴露需固定的椎弓根螺钉进针点，其他手术步骤同A组。

两组患者手术均由同一组手术医生主刀完成。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的手术总时长、总失血量、术后首次下床活动时间、住院总天数。比较两组患者术前、术后1周、术后12个月的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分（0～10分，分值越高，疼痛程度越重）[6]、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）（0～100%，百分比越高，腰椎功能障碍程度越重）[7]及伤椎前后缘高度比、Cobb角的变化。

1.4 统计学处理

统计分析由SPSS 23.0软件完成。计量数据用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，比较采用字²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

A组男16例，女14例；年龄22～63岁，平均（39.1±10.3）岁；致伤原因：车祸12例，高处坠落12例，摔倒6例；伤椎椎体：T11 3例，T12 8例，L1 12例，L2 7例；AO分型：A2型9例，A3型13例，B1型8例。B组男18例，女12例；年龄21～59岁，平均（40.2±9.8）岁；致伤原因：车祸10例，高处坠落13例，摔倒7例；伤椎椎体：T11 4例，T12 10例，L1 11例，L2 5例；AO分型：A2型6例，A3型12例，B1型12例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 围手术期指标

A组手术总时长、术后首次下床活动时间、住院总天数均较B组更短，总失血量较对照组更少（P<0.05），见表1。

2.3 VAS评分、ODI

两组术前及术后12个月VAS评分、ODI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1周、12个月的VAS评分、ODI均较术前降低（P<0.05），A组术后1周的VAS评分、ODI均较B组明显更低（P<0.05）。见表2。

2.4 伤椎前后缘高度比、Cobb角

两组术后1周及12个月伤椎前后缘高度比均较治疗前增高，Cobb角均较治疗前减小（P<0.05）；两组术前、术后1周及12个月，两组伤椎前后缘高度比及Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

随着目前社会经济的迅速发展，由车祸、高处坠落等高暴力因素损伤造成的脊柱骨折日益增多，脊柱胸腰段处于脊柱胸屈和腰屈的交汇处，此处应力最为集中，所以脊柱骨折中最多见的就是胸腰椎骨折[8]。不稳定的胸腰椎骨折多数需要手术治疗[9]，传统后路椎旁入路手术应用广泛，但此手术需要沿椎板向两侧广泛剥离棘突至关节突的椎旁肌，易损伤椎旁血管，造成术中出血多[10]；同时，由于暴露范围大、对两侧椎旁肌过多牵拉，易造成椎旁肌的损伤和支配椎旁肌的神经损伤[11]，延长患者术后下床活动时间和总住院天数，增加患者的经济负担。因此对于传统后路手术入路进行改良探索是非常有必要的。

笔者认为，Wiltse入路手术有如下优势：（1）Wiltse入路不需要沿椎板向两侧椎旁肌广泛剥离，减轻了椎旁肌的过度牵拉损伤，术中及术后出血明显减少[12]；（2）此入路可直达椎弓根螺钉进针点附近，从而在直视下确定椎弓根螺钉的进针点位置，置钉更精确；（3）更小影响脊柱的稳定，缩短总住院天数，术后恢复快，减少术后患者腰背痛的发生[13-14]；（4）此入路还可以有效矫正脊柱后凸畸形[15]，同时获得同后路椎旁入路手术相近的撑开、复位、固定效果。徐寅强等[16]研究表明，经Wiltse入路，术后Cobb角较术前改善明显，且通过术后随访，脊柱总体Cobb角比传统椎旁入路的患者丢失率更小。Ge等[17]研究也发现，Wiltse入路术后多裂肌横切面积较术前无明显减少，表明此入路可减少多裂肌损伤，从而减少术中及术后出血量、降低术后腰痛等并发症的发生。

笔者通过本研究，总结、分享以下Wiltse入路手术的操作体会：（1）术前测量：术前仔细研读患者的影像学资料，明确手术节段，测量需置入椎弓根螺钉的各椎体椎弓根长度和外倾角度，提高椎弓根螺钉置钉的准确度；（2）体位：患者俯卧，通过患者体重和垫高骨盆部和胸肩部进行初步复位，C臂机透视定位需置入椎弓根螺钉的椎体，做好标记，便于术中参考；（3）Wiltse入路：后正中切开皮肤后，向两侧分离皮下组织至腰背筋膜，显露椎旁多裂肌、最长肌，于第1、2肌束间钝性分离，可较少损伤地直接到达椎弓根进针点附近，手指触及进针点附近进一步确认，参考体表标记，电刀或双极电凝显露椎弓根螺钉进针点，按照术前测量的椎弓根螺钉长度和外倾角穿刺开路，置入定位针；（4）C臂机初次透视：置入1枚定位针后，常规行C臂机初次透视，明确置入的椎体节段，避免因定位错误造成将椎弓根螺钉置入错误的椎体失误；（5）椎弓根螺钉置入：按照椎弓根螺钉置入技术，依次置入所需置入椎体的椎弓根螺钉定位针，透视确认定位针的位置是否满意，必要时重新穿刺、透视确定，最后置入所有椎弓根螺钉至位置满意；（6）撑开复位：选择伤椎稳定性破坏小的一侧先行撑开复位，注意两侧撑开的幅度保持均衡，避免暴力操作发生医源性脊柱侧弯；（7）关闭切口：Wiltse入路因皮下向两侧分离，缝合皮下组织时应缝合细致，确保消除无效腔，减少术后皮下积液、感染的发生。

Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的优势明显，但应注意以下问题：（1）对于胸腰椎骨折，Wiltse入路可非常容易地到达椎弓根螺钉进针点，操作非常方便[18]。而对于下腰椎骨折，由于椎体位置较胸腰椎更深，暴露进针点时稍困难，但熟练操作的前提下仍可顺利完成手术；（2）该技术主要应用于无需减压的胸腰椎骨折病例，如需减压的手术术前应做好充分评估，亦可非减压侧采用Wiltse入路，减压侧则行椎旁入路或Wiltse入路联合单侧椎板有限开窗减压[19]。曾俊等[20]应用Wiltse入路联合单侧椎板有限开窗治疗需减压的胸腰椎骨折，在确保骨折复位、固定可靠的同时彻底行椎管减压，取得了满意的临床效果。另有研究应用Wiltse入路治疗胸腰椎爆裂骨折，术后1、6、12个月对患者进行随访，伤椎前后缘高度比及Cobb角均较术前有明显改善，患者术后12个月和术后1個月伤椎前后缘高度比及Cobb角变化无统计学差异[21]，表明Wiltse入路可以长时间维持脊柱稳定，骨折复位、固定效果无丢失，本研究结果与之一致。

综上，Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折是在传统后路椎旁入路椎弓根螺钉内固定基础上进行的新探索，本研究证实该技术治疗胸腰椎骨折的效果可靠，同时损伤小、恢复快。然而，本研究病例总数较少、术后随访观察的时间有限，需要在今后的研究中进一步观察该技术的优缺点及远期预后情况。

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