基于三焦形质理论探讨张仲景“三焦无御营卫”病理观*

王建康,钟光辉,陈璐佳,邓颖萍,张婷素,孙常波,董 晶

(浙江中医药大学附属宁波中医院,浙江 宁波 315010)

张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。”其中“三焦无所御”之“御”为统驭、统治的意思[1],此句意为三焦主司营卫,失其功能易致四肢筋骨、肌腠、关节发生病证。综观仲景有关三焦与营卫生理、病理关系之论述,“三焦无御营卫”会引起多种三焦脏器功能相关的病证。现对其病变机制探讨如下。

1 《黄帝内经》三焦形质理论

三焦之名首见于《黄帝内经》,其含义有五：六腑三焦、部位三焦、辨证三焦、经脉三焦、相火三焦[2]。六腑三焦是三焦最本质要义。《黄帝内经》把三焦器官归属为六腑,《素问·金匮真言论篇》曰：“肝、心、脾、肺、肾,五脏皆为阴,胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。”认为五脏内部组织相对充实,共同的生理功能是化生和储藏精气;六腑多呈中空的囊状或管腔形态,共同的生理功能是受盛和传化水谷。三焦作为传化六腑之一,具有输泻而不留藏的共性功能特征[3]。

自《难经》提出三焦“有名无实”理论后,对三焦的器官形质引发诸多争议。《黄帝内经》认识脏腑的方法论是以形态解剖为始基,结合象思维的类比法,具有脏腑形质和“藏象”功能的双重复合性,且其形质仅基于解剖物质形态而非精准的解剖学,易导致认识上不一致。综合《黄帝内经》论述,三焦的实质形态具有3个方面直观性。一是三焦属空腔包括上、中、下部分。《灵枢·经脉》述“三焦手少阳之脉”和“心主手厥阴心包络之脉”分别“循属三焦”“历络三焦”,说明其部位遍及人体上、中、下三焦。二是胸腹部三焦腔囊外连管道通达各脏腑肌表腠理,呈分支网络状。该通道是一种具有边界约束功能的结构形态,因具有延伸表里部位属性又称半表半里,并且按肌表腠理通道的不同状态,可以判断内腔三焦的厚薄、缓急,推测易患疾病。三是囊腔管道内流行无色清稀液体及无形气体,与同行血脉相隔离,即水津、卫营、元气之通道。由此综合《黄帝内经》相关论述,三焦是胸腔,腹膜腔,除腹膜腔以外的腹盆腔和行走其中的血管、神经、淋巴系统[4],以及皮肤分肉之间、胸腹肓膜、五脏六腑经隧夹层等膜腠组织(焦膜),是膜与腔共同构成的整体[5],是包括西医学的血管、淋巴管、淋巴液、组织间隙、组织液、神经传导、内分泌、旁分泌、免疫因子、细胞因子、神经递质、离子通道等体内脏腑组织器官的通道[6],是有形、有质的庞大组织器官。上焦是横隔以上的体腔结构,包含心、肺等内脏器官,通过纵隔下达横隔;中焦是腹膜结构形成的体腔空间,包含胃、肠、肝、胆、脾等脏腑器官及系膜腔和网膜腔等体腔;下焦是腹膜隙,包含胰腺、肾、膀胱、生殖器等器官。三焦主三气,发挥行水道、蒸津液、化精微、温分肉、泌糟粕、济别汁的生理功能[7-8]。有医家[9]认为,三焦腑包含人体血脉循环流动大网络、人体津液循环流动大网络和人体元气循环流动大网络,这三大循环流动的大网络主宰着人体的生长壮老死。

2 “三焦无御营卫”的生理基础

三焦所具有的独特形质及分布,决定其功能的特殊性和重要性。行元气、卫气、营气及主司水液气化是三焦最基本的生理功能,《黄帝内经》有“齐下反动,气游三焦”“故三焦出气,以温肌肉”及热气、营气、卫气、谷气运行于三焦的论述。《难经·六十六难》曰：“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”其中“三气”指原气(元气)、卫气、营气。原气(元气)发源于肾,由肾精所化,根据原气所达部位而有相应名称,如在胸者为宗气,在脏腑为脏腑之气。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏六腑、营卫、经络、左右、上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此也。”《黄帝内经》谓：“营出中焦,卫出下焦……故独得于经隧,命曰营气。”其中“经隧”即通道。

张仲景崇尚《黄帝内经》三焦形质理论,提出“腠者,是三焦通会元真指出,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也” 。《伤寒论·平脉法》曰：“营卫不能相将,三焦无所仰,身体痹不仁。”从病理角度反佐三焦是主司运行营卫的重要通道。张锡纯《医学衷中参西录》谓：“肥肉内,瘦肉外,一层网膜的纹理,为营卫外出之路,各曰腠理,乃三焦之表。”说明腠理是三焦通达体表营卫之通道。现代研究[10]通过聚焦微光内窥镜发现许多受到间歇性或节律性压迫的组织中存在充满液体的间充质,该结构存在于动脉周围结缔组织筋膜、胃肠道和膀胱黏膜下层、真皮及支气管周围,是一个互相联通的丰富的组织液流动网络,属传输空隙,与三焦形质及行三气主气化功能极为相似。有研究[11]证实,三焦通行卫气的实质是间充质组织调节免疫功能,并且主要免疫细胞及物质表达的峰值时间与卫气盛衰节律一致。

三焦的气化功能是元气(原气)运布全身的必要条件,推动水液代谢、营卫输布,表现为上焦宣发、中焦运化、下焦泌别清浊。《黄帝内经》比喻其规律为“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,体现三焦作为人体最大的腑具有以通为用的功能特点。三焦的气化功能植根于元气,元气是三焦气化的原动力。明代龚廷贤《寿世保元》谓：“盖三焦司纳、司化、司出者,本诸元气。”三焦所贮存的津液是营卫交合、营气化血的精微介质,是焦膜内各种气化活动的物质基础。三焦中通行的元气、卫气和营气、津液分别构成阴阳对立互存双方,成为人体调和阴阳的气交单元[12]。故清代徐灵胎《医学源流论》曰：“肾火守于下,心火守于上,而三焦火之道路,能引二火相交。”

张仲景提出“三焦主御营卫”,说明营卫具有功能与物质的双重性。营卫生成于脾胃,由水谷精微所化。《黄帝内经》曰：“人受气于谷,以其清者为营,浊者为卫。”又曰：“营出于中焦,卫出于上焦。”营气的主要功能是调和卫气,荣养周身,别汁生血;卫气的主要功能为卫抗外邪,温分肉,肥腠理,司开阖,调睡眠。若各种病因导致“三焦无御营卫”,会引起多器官、多部位、多系统病证。

3 “三焦无御营卫”的病变机制

3.1 腠理失通

腠理是三焦腑的重要组成形质,张仲景将焦膜、皮肤、玄府等实体组织相融合,认为其所存在的腔隙是“通会元真之处”,腠理通则三焦畅、营卫行。《素问·生气通天论篇》谓：“气血以流,腠理以密,长有天命。”《灵枢·本脏》曰：“卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。”又曰：“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”腠理是细胞与细胞排列之间的空隙(间质),包含细胞与外界交换物质的汗腺即玄府,具有祛邪排毒功能。《黄帝内经太素·杂病》言：“汗之空名玄府者,谓腠理也。”又曰：“三焦之气发于腠理。”《素问玄机原病式》曰：“皮肤之汗孔者,一名腠理者,谓气液出经之腠道纹理也。”

外感六淫所伤或七情致郁导致腠理失通,一是引发外感病,即仲景所论外感风寒之太阳伤寒;或邪郁少阳,三焦相火亢盛致少阳病寒热往来。二是腠理长期失通,祛邪排毒障碍,致体内酿毒成痈肿瘤积。《素问·生气通元论篇》谓：“开阖不得,寒气从之,乃生大偻……营气不从,逆与肉理,乃生痈肿。”《灵枢·刺节真邪论》称筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤、肉瘤的病理环节为“卫气留之,不得复反,津液久留”。有学者[13]认为,三焦腠理营卫之道被湿、痰、瘀、毒等病理产物阻塞,会影响三焦的通透性网状效应,引发肿瘤、肿瘤转移、心肾功能衰竭等。三是腠理失通,营卫受阻,不能温养筋脉肢节,发为痹证、肉极等关节肌肉病变。

3.2 营卫失和

营卫循行于三焦气道,两者互随相行,和调不悖,发挥抵御外邪、调节体温、开阖玄府、调控寤寐、肥养肌肉腠理的生理功能。病理上,若风寒外侵,营卫失和,则抗邪不力而成外感发热病证,仲景命名为太阳中风,即《素问·生气通元论篇》曰：“开阖不得,寒气从之……营气不从,发热风疟。”若风扰三焦,营卫失和而发为自汗证,《灵枢·营卫生会》曰：“外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄,卫气走之,固不得循其通,故命曰漏泄。”张仲景以“病常自汗出者,此卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤”“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也……宜桂枝汤”释之。若风扰三焦,或七情内伤生风,扰乱心神而发为不寐证,《灵枢·淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内而未有定舍……与营卫俱行而魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。”笔者曾挖掘张仲景运用风药祛风调治不寐,整理为风药治疗不寐八方八法[14],其药理本质在于风药调和营卫。若过食少动,营卫生成有余而失调,血气过度“肥腠理”,易致肥胖症,即仲景所谓“尊荣人,骨弱肌肤盛”。张安玲等[15]研究认为,卫气具有固、液、气3种形态,气态是热量,液态为津液,固态为脂肪。固态过剩则导致肥胖,肥胖日久化热易发消渴、中风、骨痹等病证。

3.3 气机失调

三焦为气道,升降出入是三焦之气最基本又活跃的气机表达。其中营气运行于三焦气道内的经脉,通过焦膜及孙络渗灌至交汇的脏腑及孔窍,经脉与血脉不能直接进行营气与血液的微循环交换,焦膜是主要转换场所。卫气循行于经脉之外,与营气相伴随行,并弥散焦膜之中。《医碥》曰：“三焦即腔子……凡腔子中之经脉,皆三焦出经脉。”与现代研究中经脉分布区域的致密结缔组织间充质、组织液界面流动网络的结构相类似。若外邪伤之、七情郁之,致三焦之气逆乱失调,不仅影响相关脏腑的气机运动,并发气上、气消、气收、气乱、气耗、气结等病变,更使“三焦不能主御营卫”,出现多种三焦之气病变,诚如《伤寒论·辨脉法》曰：“三焦相溷,内外不通,上焦怫郁,藏气相熏,口烂食龂也。中焦不治,胃气上冲……营卫不通……阴阳俱厥……下焦不阖,清便下重,令便数难,齐筑湫痛。”

一是引发三焦胀。《灵枢·邪气藏府病形》首论三焦胀曰：“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则为水,留则为胀。”《灵枢·胀论》曰：“三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然而不坚”“营气循脉,卫气逆为脉胀。卫气并脉循分肤胀。”此为三焦气滞,营卫违逆。上焦气滞致腠理肤胀,即皮下肿胀(非凹陷性水肿);中焦气滞致谷道不通,见便秘、腹胀;下焦气滞致膀胱不利,见小便不畅。

二是少阳郁热证。三焦属手少阳,内居相火。若肝郁相火偏旺,或邪热犯于半表半里,发为少阳郁热证或寒热往来,则胸胁胀满,口苦目眩;或热伤三焦,表现为仲景所述“热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦者,则为坚;热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通”。许秋雯等[16]研究提出,结缔组织病相关间质性肺病常受累于关节腔、肌肉、皮肤等,属邪毒留于三焦膜系,导致三焦郁滞,邪毒随三焦膜系传变。治以疏利三焦为核心,方用柴胡桂枝汤、四逆散等。

3.4 气化失司

气化是三焦气机运动的特殊功能,主司水津代谢。三焦气化功能既能产生津液,又能使津液成为调和营卫,营气化血的重要介质。首先,三焦气化失司可起因于感受外邪,亦可因劳倦伤津、情志伤气导致三焦气化水津功能受损,营卫失和而成水气病、蓄水证。张仲景曰：“脉弦则卫气不利,即恶寒,水不沾流,走于阳间。”又言：“病者苦水,面目身体四肢皆肿。”乃“营卫相干”使然。《圣济总录·痰饮统论》释曰：“三焦气阻,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮。”《类经·藏象类》曰：“上焦不治则水泛高原,中焦不治则水留中脘,下焦不治则水乱二便。三焦气治,则脉络道而水道利。” 其次,三焦气化失司可引发燥热伤津之消渴证。三焦气化失常,早期所产生的痰湿、瘀血等病理产物形成消渴前期的病理基础,久而热化伤阴。三焦气化失常又致水停有余和津液不足两种属性相反的病理状态,三焦所主营卫耗损是重要病理环节。《金匮要略·消渴小便不利淋病》指出“虚则卫气不足,劳则营气竭”会引发消渴。病发上焦者为上消,病发中焦者为中消,病发下焦者为下消。又因痰湿瘀血作为伏邪而长期留藏于肌腠、焦膜、络脉等三焦组织,成为消渴大血管损伤的代谢记忆,促使产生多器官损伤的并发症。林含航等[17]研究认为,三焦膜系通透性受损会影响脏腑功能和气血运化,可用通调三焦方法降低空腹血糖、胰岛素抵抗指数及调控血压。

3.5 元气失资

三焦之气包含三焦脏器的功能表达和物质基础的双重性,产生于中焦水谷精气,并依赖肾中元气资充化生。凡劳倦伤气、失精伤肾、亡血伤精、饮食伤脾均易致肾中元气不足不能资生三焦之气,形成虚性病变。除影响三焦综合性生理功能外,最主要的病证为虚性三焦胀。《诸病源候论》提出三焦胀有虚实之异,“三焦气盛为有余,则腹气满于皮肤内,轻轻然而不举。或小便濇,或小便难,是为三焦之实也,则宜泻之;三焦元气不足,则寒气客之病遗尿,或泄利,或肠满,或食不消,是三焦之气虚也,则宜补之。”仲景特别注重三焦气虚导致三焦胀,认为其病因多责之于肾之元精不足。《金匮要略·水气病》曰：“手足逆冷,则营卫不利……腹满胁鸣相遂,气转膀胱,营卫俱劳,阳气不通即身冷,阴气不通则骨疼……虚则遗尿。”此“阳气”“阴气”指肾之元精阴阳之气,即元气不足不能资充三焦之气。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》进一步补充了虚性三焦胀的临床症状,曰：“上焦竭善噫,何谓也?师曰：‘上焦受中焦气未和,不能消谷,故能噫耳;下焦竭,即遗溺失便。’”此类症状类似于西医学的功能性胃肠病。蔡攀等[18]研究认为,三焦通行元气营卫功能与内脏神经系统中枢部包括额叶、边缘叶、下丘脑和脑干网状结构功能相似,控制着消化器官的内脏功能活动,且与某些神经递质发生变化的疾病如帕金森病和阿尔茨海默病相关。

4 “三焦无御营卫”的治疗法则

三焦腑以通为用,恢复三焦主御营卫之功能以通畅气机、通利三焦水津为大法,重点发挥三焦的枢纽效应和主御功能。张仲景将《黄帝内经》“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”等方法引申运用于“三焦无御营卫”的各类病证。

4.1 通达腠理

用于腠理紧闭失通引发的太阳伤寒、痈肿瘤积、痹证肉极等,代表方为麻黄汤。张仲景擅长运用辛温解表类风药,宣通腠理,通达气机,药用麻黄、桂枝、防风、白芷、防己、生姜、葛根、细辛等。《黄帝内经》有“风留成积”之论,并谓“结者散之”,即用风药散结。如：桂枝芍药知母汤治痹证,用桂枝、麻黄、生姜、防风等风药;越婢加术汤治肉极,用麻黄、生姜等风药;桂枝茯苓丸治妇人癥积,用桂枝祛风。栾振先等[19]研究认为,重症肌无力与中医学“肉极”“痿证”等病名相对应,麻黄、防风具有免疫调节作用,可治疗该病。曾进洁等[20]研究证实,麻黄、葛根、羌活、防风等风药治疗肉极有效。有学者[21]认为,三焦、膜原及腠理内外相连,构成有别于经络的内外通道,癌毒在三焦功能障碍时可通过三焦-膜原-腠理通道传遍全身,风药通达腠理或能缓解癌毒传变扩散。

4.2 调和营卫

用于太阳中风、自汗漏泄、夜间不寐、身体肥胖等病证。代表方如桂枝汤,方中桂枝、生姜辛温通卫和解肌祛风,芍药、大枣益阴和营,炙甘草调和诸药,此为调和营卫基础方。若伴少阳郁热者,可用柴胡桂枝汤调和营卫,和解少阳;若自汗漏泄或不寐者,可用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,收敛自汗,祛风安神。笔者针对更年期女性自汗、烦热、畏寒者,从营卫不和、三焦失调论治,运用三和汤(小柴胡汤、桂枝汤、玉屏风散合方)论治,获效较佳。

4.3 疏通气机

用于气机失调引发的实证三焦胀,是以肤胀、腹胀、便秘、尿不利四大症状为主的少阳郁热证,伴舌质淡红、苔薄黄、脉弦滑,代表方为小柴胡汤。小柴胡汤方中柴胡气质轻清,疏解少阳三焦之郁滞;黄芩苦寒清三焦之郁热。两者合用,疏解半表半里之邪,以复三焦之气机。半夏、生姜降逆和胃。人参、炙甘草、大枣益气和中。诸药合用,共奏疏利三焦、调达上下、宣通表里、和畅气机之效。若三焦气滞、阳郁致厥,可用四逆散疏通三焦,透达郁阳。笔者运用小柴胡汤治实证三焦胀,加白芍30～45 g,因白芍济汁养营,既能行水除肤胀、利小便,又能开结润燥治腹胀、便秘。张仲景对便溏患者“设当行大黄、芍药者,宜减之”,对胁下硬满、不大便者屡用小柴胡汤加白芍,治之有效。

4.4 通利水道

用于三焦气化失司、水饮内停之水气病、蓄水证,属《黄帝内经》“洁净府”治法运用,代表方为五苓散。方中桂枝辛温通卫,温阳化气;猪苓、泽泻渗利三焦水湿;茯苓、白术健脾利湿。诸药合用,共奏温阳化气、通利水道之效。对三焦水道失利兼有燥热伤津的消渴证,治疗代表方为八味肾气丸。张仲景谓：“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”方中地黄、山茱萸、山药补肾益精以资津亏化源;牡丹皮、泽泻、茯苓行水化饮,通利三焦水道;附子、桂枝温阳化气,且桂枝通达卫气以引“卫出下焦”。诸药合用,共奏温阳气、养阴津、通卫气、利水道之效。

4.5 通补元气

用于元气失资导致的虚证三焦胀,代表方为乌梅丸。方中乌梅酸甘生津,助三焦水道之津液;细辛、桂枝辛温通阳,助三焦气道之卫气;附子、生姜、蜀椒温振肾阳,助肾中元气;人参大补元气,助三焦之气;当归养血和营,助营卫调和;黄柏、黄连苦寒泄热,坚阴以求阴阳调和。诸药合用,共奏温补坚阴、清热生津、通补元气、条达三焦之效。综合张仲景所论乌梅丸主治厥阴病有关症状包含下利、气上撞心(胸腹胀满)、消渴、饥不欲食(口干纳呆)、肤冷、脉微而厥,基本具备虚证三焦胀的临床症状。

5 小 结

张仲景“三焦无御营卫”病理观源于《黄帝内经》的三焦形质理论。三焦作为六腑之一,有名有实,是膜与腔共同构成的位居半表半里的整体、庞大的组织器官,具有通行元气营卫、气化通调水道的生理功能。三焦主御营卫是三焦气道最基本的生理效能。三焦之气病变会引发三焦无御营卫的病理状态,具体机制有腠理失调、营卫失和、气机失调、气化失司、元气失资等,由此产生的病证涉及多器官、多部位、多系统。恢复三焦主御营卫的功能,以三焦以通为用的功能特点为靶向,以通畅三焦气机、通调三焦水道为靶点,分别运用通达腠理、调和营卫、疏通气机、通利水道、通补元气等方法。张仲景“三焦无御营卫”病理观对临证指导疑难杂病辨治颇多启发,值得深入研究。