肥胖的中医辨识分型※

杨蕾，呼永华，，，魏清琳，张志明，朱鹏，胡明芝，余小丽，薛改梅，陈昊

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730030；3.兰州大学，甘肃兰州 730000；4.甘肃中医药大学第一附属医院，甘肃兰州 730050；5.甘肃省肿瘤医院，甘肃兰州 730050）

肥胖是指因饮食、遗传和环境等多种因素导致机体总脂肪含量增多和／或体脂率分布异常，使体质量超过一定范围的疾病，诊断标准为体质量指数（BMI）≥28.0 kg／m2［1-2］。肥胖往往引起慢性代谢紊乱性疾病，也是多种疾病发生的基础。中医学将肥胖称为“肥人”，多从“痰湿”“气虚”“血瘀”等范畴论治。

1 古代肥胖中医辨识分型的历史记载

肥胖最早记载于先秦战国时期的《黄帝内经》。《素问·奇病论》中的“有病口甘者，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发，其人必数食甘美而多肥也”与《素问·通评虚实论》中的“肥贵人，则高梁之疾也”均表达食油腻、甜腻的精细食物或味道浓厚的食物易引起肥胖。《素问·宣明五气论》中的“久卧伤气，久坐伤肉”与《素问·异法方宜论》中的“西方者，其民华食而脂肥”等记载表明肥胖的发生与多食肉类或糖类食物、遗传、劳作运动太少、生活环境等多种因素有关。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。”人过了50岁后，有发生肥胖的趋向［3-5］。《灵枢·卫气失常》将肥胖之人分为3类，为“肉者”“膏者”“脂者”［6］。《灵枢·阴阳二十五人》确立金、木、水、火、土5种形态，认为最易肥胖者为面圆、大头、美肩背、大腹、多肉的土形之人，以及大头、广胸、小肩、大手足、大腹的水形之人，提示肥胖与先天体质关系密切，且体胖、脸圆、肚大等为典型特征［7］。《灵枢·逆顺肥瘦》则将人分为常人、壮士、肥人、瘦人、婴儿5种体型，并认为“肥人也，其为人也，贪于取与”，指出饮食与饮酒的不节制可致肥胖。《灵枢·逆顺肥瘦》还指出“此肥人也。广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”，提示瘀血与肥胖之间具有密切联系［8］。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……皮缓，腹里大者，大肠大而长……肉腘坚大者胃厚。”五脏六腑功能失衡会引发肥胖。其中，大肠等消化器官变长或变宽，可导致食物吸收失调，引发肥胖［8］。

汉代，《礼记》曰：“肤革充盈，人之肥也。”《说文解字》曰：“肥，多肉也。”以上指出，皮肤丰盈多肉之人不一定为肥胖之人。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出“夫尊荣人骨弱肌肤盛”，说明肥胖病因为尊荣，即多食而少动。

宋·杨士瀛《仁斋直指方》指出“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多寒湿”，表明肥胖之人可因气虚致气血不畅，外感寒湿邪气，内感寒湿困脾，或致脾肾阳虚而寒湿内停［9］。北宋末年至金朝初期，河间派创始人刘完素在《素问玄机原病式》中指出肥胖之人多血实气虚，且可伴气滞血瘀。

金·李东垣《脾胃论》指出肥胖与脾胃功能关系密切，若脾胃功能好，人则“能食而肥”；若脾胃功能差，人则“不能食而瘦”或“少食而肥”，虚者胖却无力，表现为脾虚易入邪气［10］。元·朱丹溪则在《丹溪治法心要》中首次提出肥胖之人多痰湿的论点［9］。

明·张介宾在《景岳全书·杂证谟·非风》中指出，肥胖之人多气虚、多痰湿，常气道不顺，致非风之证。万全在《养生四要》中曰：“四方之土产不同，人之所嗜，各随其土之所产也。”“西方金玉之域，其民食鲜美而嗜脂肥。”以上认为不同地域饮食习惯与肥胖有关，但不应当一概而论，而应从辩证的角度看待肥胖。

清·薛雪在《医经原旨》中曰：“陵居，高处也。金气肃杀，故水土刚强。”“水土刚强，饮食肥厚，肌肉充实，肤腠闭密。”该书中提及的人群与《黄帝内经》所提及的多气的“膏者”相似。章楠在《医门棒喝·人身阴阳体用论》中提及肥胖中的阴盛阳虚体质：“体丰色白，皮嫩肌松，脉大而软，食啖虽多，每生痰涎。”说明阴盛阳虚体质者，饮食量大，有进而变生痰涎的可能。此与《黄帝内经》中提及的“脂者，其血清，气滑少”，即气虚血衰少相似。李学川在《针灸逢源》中曰：“膏者多气，多气者热，热者耐寒。”“故能耐寒，而多气皮缓，故能纵腹垂腴也。”气为阳，多气，故质热而耐寒。陈士铎在《石室秘录·肥治法》中曰：“肥人多痰，乃气虚也……则治痰焉可仅治痰哉，必须补其气，而后带消其痰为得耳。”肥胖之人多为痰湿和气虚体质，故肥胖需治痰而补命火，可使气足痰消［9］。

2 近代肥胖中医辨识分型

有关肥胖的历史记载，为近代医家深入研究肥胖的中医辨证治疗奠定了基础。近代医家们将肥胖从体质和证型方面进行辨识分类，分类论治。

2.1 中医辨体分型 2009年，张新普［11］总结傅杰英治疗单纯性肥胖的经验，将肥胖体质分为痰湿、气虚、阳虚和瘀血4类。痰湿体质：属于本虚标实的体质，虚在元阳之气，实在痰、饮、湿甚或瘀血；气虚体质：主要为肺、脾、肾虚，营养过剩引起气虚而肥胖，属于元气不足的虚证；阳虚体质：脉沉细，食欲佳者易发胖；瘀血体质：气郁而血迟行缓不畅，故需疏肝活血［12］。王琦等人通过大样本数据调查分析，将体质分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、湿热质、痰湿质、气郁质、特禀质、血瘀质，并认为体质类型是某些疾病形成的背景或基础［12-13］；还通过大样本探索中医体质类型与超重和肥胖的相关性，结果发现肥胖者的体质以平和质、痰湿质和气虚质为主，并认为肥胖与痰湿体质关系较为密切［12，14-15］。其中，对体质的论述如下。平和质：体态适中，面色红润，精力充沛，脏腑功能状态强健壮实；痰湿质：主要特征为黏滞重浊，症见体形肥胖、腹肥满松软、身重不爽、汗出黏腻、痰多、舌苔厚腻等；气虚质：元气不足，症见语声低怯、气短懒言、易疲乏、出汗、精神不振。笔者基于文献从体质角度探索肥胖与年龄、性别的关系，具体见表1。

表1 基于文献分析肥胖的中医体质学分型

2.2 中医辨证分型 1997年全国第5届肥胖病研究学术会议修订的《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》将单纯性肥胖的中医证型分为脾虚湿阻、胃热湿阻、肝郁气滞、脾肾两虚（肾脾阳虚）、阴虚内热5种证型［23］。脾虚湿阻证：肥胖，水肿，疲乏无力，肢体困重，尿少，纳差，腹满，脉沉细，舌苔薄腻，舌质淡红。胃热湿阻证：肥胖，头胀，眩晕，消谷善饥，肢重，困楚怠惰，口渴，喜饮，脉滑数，舌苔腻微黄，舌质红。肝郁气滞证：肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，闭经，失眠多梦，脉细弦，苔白或薄腻，舌质暗红。脾肾两虚证（肾脾阳虚证）：肥胖，疲乏，无力，腰酸腿软，阳痿，阴寒，脉沉细无力，苔白，舌质淡红。阴虚内热证：肥胖，头昏眼花，头胀头痛，腰痛酸软，五心烦热，低热，苔薄，舌尖红，脉细数微弦［23］。除肥胖外，符合证型中临床表现的2～3项以上，结合舌、脉象，可明确诊断。

2021年第5版《中医内科学》将肥胖分为胃热火郁、痰湿内盛、气郁血瘀、脾虚不运、脾肾阳虚5种证型［24］。胃热火郁证：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，甚或干结，尿黄，或有口干口苦，喜饮水，舌质红，苔黄，脉数。痰湿内盛证：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便黏滞不爽，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动，舌质淡胖或大，苔白腻或白滑，脉滑。气郁血瘀证：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经色黯或有血块，舌质黯或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉弦或涩。脾虚不运证：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度水肿，晨轻暮重，劳则尤甚，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉濡细。脾肾阳虚证：肥胖，易于疲劳，四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长，舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细［24］。2022年《肥胖症中医诊疗方案专家共识》将单纯性肥胖分为脾虚湿阻、胃肠实热、肝郁气滞、脾肾阳虚4种证型［25］，分别对应1997年《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》中的脾虚湿阻、胃热湿阻、肝郁气滞、脾肾两虚［23］。

3 讨论

从文中可知，肥胖与体质存在相关性，且以平和质、痰湿质和气虚质为主。肥胖的中医辨体分型以气虚、痰湿、痰湿夹瘀证为主［18］，单一因素以脾、肝、肾、虚、痰、湿、瘀等为主［24，26-27］。这些均符合“肥人多痰湿”“脾为生痰之源”等观点。肥胖早期以脾虚为主，久病伤及脾肾，致脾肾两虚，或肝失疏泄，心肺失调，可兼夹痰湿、气滞、瘀血等多种情况，致病情复杂难治。治疗肥胖时注意调理患者饮食、作息、运动、情绪等，结合肥胖体质与中医证型的内在联系，实行个体化辨证施治，以补虚泻实为治疗原则，注重调理脾胃及治疗气、痰、瘀［21］。