血府逐瘀汤加减治疗类肺炎性胸腔积液临证举隅

2024-04-16 05:32杨林温智渊陈珠妮叶景焕指导谢纬
中国中医药图书情报杂志 2024年1期
关键词:行气血府逐瘀汤气机

杨林 ,温智渊 ,陈珠妮 ,叶景焕 ,指导:谢纬

1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033;2.深圳市中医院,广东 深圳 518033

临床中约40%的肺炎患者伴有胸腔积液,其中部分患者伴见类肺炎性胸腔积液[1]。类肺炎性胸腔积液是指由肺炎、肺脓肿或支气管扩张症导致的胸腔积液,属于呼吸内科的常见病和多发病[2-3]。该病起病急骤,患者常表现为咳嗽咳痰,伴见发热恶寒、胸闷胸痛,甚至呼吸困难等症状,肺部可闻及湿啰音,胸片提示少量或中量胸腔积液,少见大量胸腔积液,胸水生化多提示渗出性胸腔积液[4]。其临床表现与《金匮要略》“悬饮”相似。血府逐瘀汤出自清代医家王清任《医林改错》,原方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎和牛膝11味中药组成,共奏活血化瘀、行气止痛功效,立方旨在“治胸中血府血瘀之症”(《医林改错•方叙》)。随着历代医家的临床探索,血府逐瘀汤亦可用治于类肺炎性胸腔积液,效果显著。

谢纬主任医师,从事中医药治疗呼吸系统疾病和教学工作10余年,对于血府逐瘀汤治疗胸腔积液颇有体会。笔者有幸跟师学习,受益颇深,兹介绍其辨治类肺炎性胸腔积液心得,并附验案一则。

1 病因病机

1.1 水饮停肺

“悬饮”一词始见于《金匮要略》“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,因饮邪停于两胁,属窠囊之水,有悬吊之意,故名悬饮。《诸病源候论·痰饮病诸候》提出“悬饮,谓饮水过多,留注胁下,令肋间悬痛,咳唾引胁痛,故云悬饮”,认为悬饮为饮水过多,致人体无法正常代谢,而致饮邪留积于胁部,导致局部气血不畅,故见两胁肋间疼痛不适。《金匮要略广注·痰饮咳嗽病脉证治》言:“水流肋下则气道壅塞不利……故或咳或唾,牵引而痛也,悬饮者,如悬空倾泻飞瀑四射也。”肺属上焦,主通调水道,肺脏输布功能异常,津液不布,停聚成饮,饮邪犯肺,可见咳嗽、咳痰、胸闷;饮邪留于肋部,阻滞气机,肝气不利,肺失宣肃,伴见胸胁疼痛。

1.2 水瘀互结

《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肺者,相傅之官,治节出焉。”肺主气,朝百脉,通调水道。肺气宣降与津液、血液运行密切相关,若肺气不利,津液不布,血行不畅,津聚生饮,血停为瘀。悬饮多以外感邪气或内邪犯肺为因,水饮内生,饮邪停肺,积聚不化,气机受阻,血行不利,停聚成瘀;反之“血不利则为水”,瘀血内阻,气机阻滞,津液输布不畅,停而成饮,饮、瘀两邪互为因果,常相互交结,致病绵延,日久不愈。由此可见,治疗悬饮应重视饮瘀同治。

2 治则治法

近代医家对于悬饮的治法可分为泻肺逐饮、调理三焦、温阳化饮和饮瘀同治。部分医家遵循“急则治其标”原则,以泻肺逐饮为治法,灵活运用十枣汤、泽漆汤、葶苈大枣泻肺汤等以清泻肺中水饮。《金匮要略》有“病痰饮者,当以温药和之”,万文蓉等[5]据此认为,悬饮为阳气虚衰、水饮内犯、肺失宣降所致,治以温阳化饮宣肺,方以小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。山西名老中医李可认为,悬饮病机为胸阳不振,浊邪侵袭阳位,阻塞气机,治以宽胸理气、调理三焦,方以瓜蒌薤白白酒汤加减行调理三焦、行气散结之功[6]。《金匮要略》中提出“水病及血”,“先病血,后病水,血和水自利;先病水,后病血,水利血自和”,王自立教授以此为理论指导从瘀论治,方以复元活血汤加减行活血化瘀、行气止痛之功[7]。历观各代医家对于悬饮的病因病机和诊疗各不相同,但均遵守辨证论治原则。

谢师根据《金匮要略》“水病及血”理论,认为悬饮致病可从饮瘀论治。悬饮致病多以饮瘀互结为特点,临证需活血化瘀、泻肺逐饮并重,使瘀血渐消,气机复通,气机通调行津液输布四肢,而饮邪缓散;饮邪渐消,气血调畅,血行无阻,而瘀血难生。谢师临证多以血府逐瘀汤加减。方中桃仁入肝经以活血祛瘀,红花长于活血散瘀,共为君药;川芎为血中气药、破症结宿血,赤芍行血中之滞,牛膝逐血气,均为臣药,助君药之功;更用当归、生地黄滋阴养血、活血祛瘀,柴胡、枳壳一升一降,宽胸行气,与桔梗同用,共奏理气行滞之功,均为佐药;甘草调和诸药为使。全方活血化瘀而不伤正,调畅肝气而不伤阴,消补兼施,气血同调。

3 典型病例

患者,男性,44岁。2017年10月27日初诊,主诉:左胸隐痛2月余。现病史:患者2个月前感冒后出现左侧胸痛,呈隐痛,呼吸不畅,气喘,心慌心悸,时有头晕,无发热,遂于外院就诊,排除肺结核、肿瘤和脓胸后,予常规抗感染、消炎和胸腔穿刺抽液等对症治疗后上述症状好转,复查胸部CT示:左侧胸部仍见包裹性胸腔积液,胸膜粘连明显。刻下:左侧胸部隐痛,咳嗽,咯白黏痰,头晕,无气喘,无心慌心悸,无发热,口干,纳眠差,二便调。体格检查:左下肺呼吸音减弱,右肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音。舌脉:舌黯红、苔薄黄,脉弦滑。西医诊断:类肺炎性胸腔积液。中医诊断:悬饮,痰瘀互结、饮停胸胁。治以活血化瘀、泻肺逐饮。方以血府逐瘀汤加减。方药:桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,生地黄15 g,川芎10 g,赤芍10 g,桔梗15 g,牛膝15 g,柴胡10 g,葶苈子20 g,大枣10 g,法半夏10 g,姜竹茹10 g,枳实15 g,化橘红10 g,炙甘草10 g,石见穿15 g,三七10 g,三棱10 g,莪术10 g。14剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次温服。

2017年11月11日二诊:患者服药后左侧胸部隐痛明显好转,仍咳嗽,咯白黏痰,痰量较前减少,头晕减,口干,纳一般,眠差,二便正常。舌脉:舌红、苔白腻,脉弦滑。效不更方,原方去姜竹茹、枳实,加鱼腥草20 g增强化痰之功,增薏苡仁30 g奏利水渗湿之功。续服14剂。

2017年11月27日三诊:患者时有左侧胸部隐痛,无咳嗽,无咯痰,无头晕,口稍干,纳眠可,二便正常。舌脉:舌红、苔薄白腻,脉弦滑。复查胸部CT:左侧胸膜增厚伴见少量包裹性胸腔积液。续服14剂巩固疗效。随访3个月,患者症状未复发。

按:类肺炎性胸腔积液属中医学“悬饮”范畴。该患者无明显诱因出现左侧胸部隐痛、气喘、呼吸不畅等症状,于外院排除肺结核、脓胸和肿瘤后,行抗感染、消炎和胸腔穿刺引流治疗后症状好转,复查胸部CT仍见左侧包裹性胸腔积液伴胸膜粘连。谢师认为,类肺炎性胸腔积液患者多经抗感染、胸腔穿刺引流治疗后临床症状得到明显好转,但部分患者会出现不明原因的少量胸腔积液,伴见胸闷胸痛、咳嗽、气喘等症状。对此类患者,谢师运用“水病及血”理论从饮瘀论治,认为饮瘀互结为主要病因,多因饮邪停聚肺腑,气血阻滞,气停则血停,血停则聚而成瘀,结合王清任“胸中血府血瘀”理论,运用血府逐瘀汤加减治疗,行活血化瘀、宽胸行气之功。研究表明,血府逐瘀汤具有改善微血管循环及局部血流动力学、减轻炎症、抑制血小板聚集等作用[8-9],可促进心肌缺血模型大鼠血管新生[10],改善不明原因的血瘀症状[11]。在此基础上,加葶苈子增泻肺平喘之功;加法半夏、枳实、姜竹茹、化橘红四药合用,取温胆汤之意行燥湿化痰之功;加三棱、莪术共奏破血行气、通络止痛之功;三七、石见穿同用,增强活血化瘀之效;诸药合用,共奏活血化瘀止痛、宽胸平喘等功效。患者服用14剂后症状明显减轻,二诊时谢师在原方基础上去燥湿化痰之品,加强利水祛痰之品,以防辛温之品耗伤津液。患者再服14剂,上症明显减轻。谢师用方巧妙,方中活血化瘀为主,兼以泻肺逐饮,体现了“水病及血”理论在类肺炎性胸腔积液上的灵活运用。

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