杨志敏从枢机不利辨治偏沮验案※

黄诗雅,杨志敏,张晓轩

(1.广州中医药大学,广东广州 510105；2.广东省中医院,广东广州 510120)

偏沮又名“半身汗”,指出汗时有明确的分界线,仅身体一侧出汗,而另一侧难以出汗[1]。该病与西医的自主神经功能紊乱相似,亦可见于中风、痿证、截瘫患者[2]。西医治疗该病以对症处理为主,多予抗焦虑药、抗胆碱能药物口服或局部铝剂外用,但存在疗效难以持久、毒副作用较多等问题[3-4]。《素问·生气通天论》言:“汗出偏沮,使人偏枯。”唐·王冰对此注解:“夫人之身常偏汗出而湿润者,久久偏枯,半身不遂。”[5]31其认为偏枯病机为津液过度外泄后,气血失和,肢体经脉失于濡养。在治疗上,医家多从气血两虚入手,予黄芪桂枝五物汤等益气补血药治疗[6]。

杨志敏教授系广东省名中医,广东省医学领军人才,中国中医科学院中青年名中医,第3批全国老中医药专家学术经验继承人,第3批全国优秀中医临床人才。杨志敏教授提出偏沮与汗孔开阖失常、枢机运转不利、阳气气化失司相关,辨治宜枢转气机、通达阳气,通过中药内服、中药外洗、针刺、艾灸等多种治疗手段,可恢复汗孔开阖。现整理验案1则,详述如下。

1 病案资料

患者,男,47岁,2021年8月3日初诊。主诉:左侧半身汗多2年余。现病史:患者自诉两年前因吹风后出现右侧肢体无汗,左侧肢体汗出明显,曾于外院就诊:排除脑血管、脊髓及相关器质性病变可能,考虑为自主神经功能紊乱,给予帕罗西汀等药物治疗(具体不详)。因疗效不显著,患者遂来广东省中医院求诊。刻下症:怕热,动则左侧肢体汗出,右侧肢体无汗,双侧肢体触觉、温度觉、痛觉正常,无怕风怕冷,无发热,纳眠可,偶有腹胀腹痛,腹痛时伴肠鸣频繁,饮食不耐生冷及煎炸油腻食物,无口干、口苦,喜饮冷水,每日排便1～2次,排便有不尽感,便干稀不调,小便可。查体:手温不潮,舌黯,苔薄黄,脉沉,右关滑,左尺略数。既往有胆囊结石伴胆囊炎、慢性鼻炎病史。过敏史:未发现。红外热成像示:左侧肢体热值较右侧偏高、胃脘区热值偏低(见表1中第1次热值),督脉中段热源不连续、腹部凉(扫描文章标题右侧二维码查看图1)。西医诊断:自主神经功能紊乱。中医诊断:偏沮(寒热错杂证)。治以枢转少阳。方拟柴胡桂枝汤化裁。方药组成:柴胡25 g,黄芩片10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,人参片10 g,炙甘草10 g,清半夏15 g,大枣15 g,生姜15 g。15剂,水煎,取汁400 m L,早晚分服,每日1剂。外洗方:艾叶50 g,桂枝50 g,青蒿50 g。15剂,每日1剂,水煎后晾至温热,外洗全身15 min。针刺取穴:双侧期门、云门、肩井。操作方法:患者取仰卧位,医者对其穴位局部行常规消毒,选用0.25 mm×25 mm 一次性无菌针灸针,于期门斜刺10 mm,于云门向外平刺10 mm,于肩井平刺10 mm,得气后留针30 min。

表1 偏沮患者3次红外热成像图像采集区位热值(℃)

2021年8月17日二诊:患者反馈服药后右侧出汗较前增多,左侧出汗则较前减少。近期食用生冷食物后出现腹泻,余症同前。查体:舌淡黯,苔白润,脉沉迟,右侧关脉稍滑,左侧尺脉略数消失,余同前。红外热成像示:左右侧肢体、左右胸腹部热值趋向一致,督脉热源较前通畅,腹部凉(扫描文章标题右侧二维码查看图2)；胸膺区、胃脘区、大腹区、小腹区、任脉区、督脉区、命门穴热值较前升高,左右躯体、肋区、肺俞、心俞、脾俞热值差异均较前减小(见表1中第2次热值)。辨证:脾虚湿困证。治以温阳化饮、枢转脾胃为法。方拟真武汤化裁。方药组成:炮附片5 g(先煎),茯苓15 g,赤芍15 g,生姜15 g,白术15 g。10剂,水煎取汁400 m L,早晚分服,每日1剂。麦粒灸取穴(双侧):云门、期门、箕门、章门、幽门。操作方法:患者取仰卧位,选用适量精良纯艾绒,制成底部直径、高度约为3 mm的艾炷,于穴位局部涂抹少量万花油,将艾炷放置于穴位上,用线香点燃艾炷顶端,当患者感到局部灼痛感时(以患者耐受力为度),迅速更换艾炷。每穴灸3壮,每壮约10 s。

2022年8月31日三诊:患者反馈全身出汗较前均衡,已无腹泻,舌淡红,苔白,脉沉迟较前减轻。红外热成像示:左右热值失衡程度进一步好转,督脉通畅,腹部凉好转(扫描文章标题右侧二维码查看图3)。区位热值:胸膺区、胃脘区、大腹区、小腹区、任脉区、督脉区、命门穴热值较前进一步升高,左右肋区、肺俞、心俞、脾俞、躯体热值差异均较前进一步减小(见表1中第3次热值)。考虑患者诸症好转,辨证、治法同前,方守首诊柴胡桂枝汤化裁巩固疗效。

按语:《素问·阴阳应象大论》言:“左右者,阴阳之道路也。”人体之气周流不息,关键在于枢机调畅。本案首诊中,患者左右汗出不平衡当责之于枢机不利,如饮食不耐生冷及煎炸油腻食物,大便干稀不调伴排便有不尽感,均与枢机不利、脾胃运化失司、水湿内生相关；患者怕热、喜冷饮,乃水湿日久郁而化热所致；脉沉提示有水饮,左尺脉略数则提示尚有火热在里。整体病机为枢机不利,继而出现各种寒热错杂之证。患者右侧肢体受风邪困束,卫阳被郁不能疏散津液至体表,故无汗；里有郁热,汗孔发散太过而收敛不及,热迫津液外泄则左侧肢体汗多。红外热成像结果显示,中焦部位热值偏低,提示脾阳不足,脾胃运化不及,可能有水饮；督脉中段热源不连续,说明患者脾胃之气虚弱,气血生化乏源,阳气不能达表而表闭不开。正常人体的红外热成像双侧基本对称,热值基本相等,热值差＜0.2 ℃[7]。本案患者左右躯体、肋区、肺俞、脾俞热值差均超过0.2 ℃,左右热值不平衡,提示患者存在枢机不利的病机,与四诊所得病机相匹配。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方,其中,柴胡枢转少阳、疏利气机,搭配黄芩清解在里之郁火；半夏与生姜配伍成小半夏汤,可温化水饮,运化水湿；生姜、炙甘草、大枣、人参合用取生姜甘草汤之意,可健运胃气,化生气血；桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜合用取桂枝汤之意,可温卫助阳,调和营卫,促使气血达表,治汗出不均。外洗剂中,桂枝、艾叶辛温以解肌开表,青蒿辛凉以清散透解郁热。针刺以调畅枢机为要。云门为手太阴肺经穴位,为肺气出入之门户,可益气宣表,以助玄府开阖。肩井为足少阳胆经穴、手足少阳经与阳维脉之交会穴,期门为足厥阴肝经穴及足太阴、足厥阴经与阴维脉之交会穴,针刺肩井、期门可疏解经脉之气,调和人体一身阴阳寒热。

二诊时,患者尺脉数已无,左右侧汗出情况较前平衡,提示郁热及卫表闭郁情况已好转。患者右侧半身仍汗出不畅,乃枢机不利、卫阳在表未完全畅达所致；腹泻、舌淡、苔白、脉沉迟可能与近期食用生冷食物加重脾胃虚寒及痰饮水湿相关。故治疗上重在温化水饮、枢转脾胃,方拟真武汤化裁。方中,茯苓配赤芍利水养血,配生姜、附子、白术温阳化饮、淡渗祛湿。外治重在枢机通阳解表,予以麦粒灸云门、期门、箕门、章门、幽门治疗,达温经通络、温阳补益之效。三诊守初诊方以巩固疗效。

2 讨论

2.1 偏沮以枢机运转不利、阳气气化失司为基础病机《素问·阴阳离合论》以“开、阖、枢”论述阴阳离合出入的运动规律,王冰注解言:“夫开者,所以司动静之基；阖者,所以执禁固之权；枢者,所以主动转之微。”[5]78-79概括而言,开主外出,阖主内入,枢主内外出入,枢机指气机交换转枢之地[8]。气机枢转正常,开阖有度。刘完素云:“皮肤之汗孔者,谓泄汗之孔窍也。一名气门,谓泄气之门户也……乃出入升降道路门户也。”杨志敏教授认为,气机升降出入正常,则汗孔开阖有度,汗液排泄正常；气机升降出入失衡,则汗孔开阖太过或不及,汗液排泄异常。《素问·阴阳应象大论》言:“阳化气,阴成形。”气机出入升降、枢机运转正常,离不开阳气的温煦推动。明·马莳指出:“汗出而止半身沮湿者,是阳气虚而不能充身遍泽,必有偏枯之患矣。”[9]清·姚止庵言:“阳气盛则汗出通身,阳虚则气不周流,而汗出一偏。”[10]因此,阳气充足、畅达,则枢机通利,汗出正常；反之,阳气不足,或寒湿、瘀血损伤阳气、阻滞脏腑经脉,影响阳气的正常输布,致枢机不利,局部阳气郁而化热,热迫津液外出,则“汗出一偏”。总之,偏沮以枢机运转不利、阳气气化失司为基本病机。

2.2 偏沮治疗宜枢转气机、通达阳气 人体枢机与少阳、脾胃密切相关[11]。少阳位居半表半里,外则从太阳之开,内则从阳明之阖,具有疏通、调节表里内外的作用；脾胃乃后天之本、气血生化之源、水谷精微运化之枢纽,脾胃运转则全身津液随其升降而上腾下达,汗液生成、输布正常。杨志敏教授认为,枢转气机应重点关注少阳枢机与脾胃功能,可选用柴胡类方如小柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤等和解少阳；选用泻心类方如半夏泻心汤、生姜泻心汤等辛开苦降,升脾气,降胃气,枢转脾胃气机。在通达阳气方面,选用桂枝类方温卫解表,助阳气在表位升发、输布；选用附子类方补火温里,使阳气在里位充足畅达。瘀血阻滞者,搭配桃仁、川芎等活血化瘀。痰湿阻滞者,搭配砂仁、苍术等芳香化湿,或配伍茯苓、白术等淡渗利湿。

在外治方面,枢转气机取穴多以手足少阳经、足太阴脾经、足阳明胃经穴位为主,常用“门”穴组合配穴,以疏解少阳经脉之气、枢转脾胃之气为治疗原则。《千金翼方》云:“凡诸孔穴,名不虚设,皆有深意。”[12]“门”在《说文解字》中有“人所出入也。在堂房曰户,在区域曰门”的释义,具有枢纽之意。“门”字用于穴中,一指经络之气行走之门户,二指穴位作用的途径,即通过门穴可枢转经脉之气,打开各脏腑及全身痞塞之气[13]。常用门穴:云门、期门、箕门、章门、幽门。云门位于胸膺部,内应上焦肺气,为肺气出入之门户。期门为肝之募穴,是疏肝理气、调畅气机的要穴。十二经脉起于手太阴肺经之云门穴,终于足厥阴肝经之期门穴,云门、期门相配可通调经脉之气[14]。箕门为足太阴脾经穴位,箕,土箕也,意指本穴可运行转化。《礼记》载:“四面有章。”章者,障也。章门一穴,取之犹开四章之门,可通痞塞之气。幽门为足少阴经脉之气由腹之阴入胸之阳的要穴,可枢转沟通阴阳之经气。诸多门穴相配,开表通阳,疏解周身之气。此外,配合中药熏洗疗法散寒通络,或采用艾灸温经通阳,法虽不同,旨在温通阳气、运转枢机,使气机升降出入有度,汗孔开阖正常。

2.3 发挥红外热成像在偏沮治疗中的作用 医用红外热成像技术是以彩色图谱直观呈现人体体表温度分布状态的功能性医学影像,可反映人体脏腑经络的寒热状态、气血分布,在辨识状态、评估疗效、诊断证型等方面具有重要作用,是中医治未病和客观化辨识的研究热点[15-16]。杨志敏教授认为,偏沮一病,多有寒热错杂之象,通过红外热成像可为疗效评估提供客观化依据,帮助医者及时修正、总结治疗经验。在本案治疗中,患者初诊时红外热成像显示督脉热值偏低,提示表闭不开,阳气不能达表；中焦区域热值偏低提示脾阳不足,脾虚生湿；左右躯干及背俞穴的热值均不平衡,则提示枢机不利。以上提示与四诊所得病机相匹配,对于治疗具有一定的指导作用。经治疗后,患者左右侧红外热成像热值差值减小,督脉热源较前明显,这与患者汗出不平衡、腹泻情况逐步改善的情况相符合,说明患者枢机不利及阳气不能输布的病机有所减轻。因此,红外热成像在偏沮的辨治中具有一定的指导意义。

3 小结

杨志敏教授认为,偏沮以枢机运转不利、阳气气化失司为基础病机,治疗上重视枢转气机、通达阳气,综合运用汤药内服、中药外洗、针刺、艾灸等多种治疗手段,收效确切。此外,运用红外热成像技术可辅助辨证治疗,客观评价疗效,有助于形成治疗偏沮的规范化、客观化诊疗方案。