腰椎后路融合术后cage后移危险因素的meta分析

金闪闪，冯铭哲，冯钰莹，贺宝荣，黄小强

腰椎融合术是将病变的椎间盘切除后置入一个装入自体骨或同种异体骨的cage 使腰椎融合，它是治疗退行性腰椎疾病的重要手术方式[1]，目前临床多采用后路。而术后cage 后移可能造成硬脊膜损伤而发生脑脊液漏、神经损伤及水肿[2-3]，进而引起患者感觉、运动功能障碍，甚至截瘫[4]。虽然以往文献报道了许多腰椎融合术后cage 移位的原因，但是存在很大的争议。尽管已有相关的研究表明梨形椎间盘和直形cage是腰椎融合术后cage后移的危险因素[5]，但研究还不够全面。本研究对腰椎后路融合术后cage后移的危险因素进行meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①研究对象为行腰椎后路开放手术的患者；②cage向后移位危险因素的随机或非随机对照研究；③涉及腰椎融合术后出现cage 后移的文献；④结果数据完整的文献。

文献排除标准：①研究病例数少于50的研究；②非原创研究；③病例报道或会议报告；④纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale, NOS）评分＜7分的文献。

1.2 检索方法

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统自建库至2022 年10 月发表的文献，采用自由词和主题词相结合的检索方法。英文检索词为：“cage posterior migration” “cage posterior retropulsion”“cages posterior migration”“cages posterior retropulsion”“lumbar interbody fusion”“lumbar fusion”“risk factors”。中文检索词为：“腰椎融合术”“融合器移位”“cage 移位”“融合器后移”“cage后移”“危险因素”“相关因素”。

1.3 文献的筛选与质量评估

由两位研究者根据文献的纳入和排除标准进行独立研究，当两名研究者意见不一致时，与第三名研究者讨论后决定。

1.4 数据提取

数据由两位研究者从每篇选定的论文中提取，提取信息包括发表年份、第一作者、国家、每项研究中的患者（或手术处理的椎间盘）数量、相关风险因素等，并采用NOS评分对文献进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.2 软件对数据进行分析。计数资料采用比值比（odds ratio, OR），计量资料采用均数差值（mean difference, MD）。当I2≤50%，P≥0.1 时采用固定效应模型；I2＞50%，P＜0.1时采用随机效应模型，并通过Stata12.0 软件进行敏感性分析找出异质性。异质性无法消除时采取随机效应模型。采用Begg 检验和Egger 检验对各危险因素纳入的文献进行偏倚风险分析。

2 结果

2.1 检索情况

最初在目标数据库中检索到1 198 篇文献，使用Endnote X9 软件排除243 篇重复文献，在初步阅读标题和摘要后排除了908篇文献（包括综述、病例报道、会议摘要等），根据纳入标准对筛选到的47篇文献进行全文阅读后共纳入14 篇文献（表1）。所纳入文献中，1篇为随机对照研究，13篇为非随机对照研究。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.2 腰椎后路融合术后cage 后移危险因素的meta分析结果

2.2.1 性别

共纳入12 篇文献，I2=83%，采用随机效应模型，结果显示性别与腰椎后路融合术后cage 后移无关［OR=0.61，95% 置信区间（95% confidence interval,95%CI）：0.29～1.27，P=0.19，图1］。

图1 女性合并效应量的森林图

2.2.2 术前诊断（图2）

图2 术前诊断合并效应量的森林图

I2=64%，采用随机效应模型。

腰椎间盘突出症：共纳入4 篇文献，I2=76%，结果显示腰椎间盘突出症与腰椎后路融合术后cage 后移无关（OR=0.43，95%CI：0.13～1.38，P=0.16）。

腰椎管狭窄：共纳入7 篇文献，I2=25%，但仍统一采用随机效应模型，结果显示腰椎管狭窄与腰椎后路融合术后cage 后移无关（OR=1.19，95%CI：0.73～1.93，P=0.49）。

腰椎滑脱：共纳入11 篇文献，I2=73%，结果显示腰椎滑脱与腰椎后路融合术后cage 后移无关（OR=1.13，95%CI：0.55～2.34，P=0.74）。

退行性腰椎侧凸：共纳入5 篇文献，I2=73%，结果显示退变性侧凸与腰椎后路融合术后cage 后移无关（OR=1.88，95%CI：0.89～4.01，P=0.10）。

2.2.3 手术节段（图3）

图3 手术节段合并效应量的森林图

I2=32%，采用固定效应模型。

手术节段为L4/5：共纳入8 篇文献，I2=42%，结果显示手术节段为L4/5 与腰椎后路融合术后cage 后移无关（OR=1.23，95%CI：0.86～1.77，P=0.25）。

手术节段为L5/S1：共纳入8 篇文献，I2=18%，结果显示手术节段为L5/S1 与腰椎后路融合术后cage后移无关（OR=0.83，95%CI：0.55～1.25，P=0.37）。

2.2.4 多节段融合

共纳入8篇文献（手术融合≥2个节段），I2=60%，采用随机效应模型，结果显示多节段融合与腰椎后路融合术后cage 后移无关（OR=1.37，95%CI：0.76～2.45，P=0.29，图4）。

图4 多节段融合合并效应量的森林图

2.2.5 梨形椎间盘

共纳入6 篇文献，I2=70%，采用随机效应模型，结果显示梨形椎间盘与腰椎后路融合术后cage 后移有关（OR=6.74，95%CI：2.41～18.83，P=0.000 3，图5）。

2.2.6 终板损伤

共纳入4 篇文献，I2=73%，采用随机效应模型，结果显示终板损伤与腰椎后路融合术后cage 后移有关（OR=8.27，95%CI：3.08～22.16，P＜0.001，图6）。

图6 终板损伤合并效应量的森林图

2.2.7 螺钉松动

共纳入6 篇文献，I2=75%，采用随机效应模型，结果显示螺钉松动与腰椎后路融合术后cage 后移有关（OR=13.83，95%CI：5.66～33.78，P＜0.001，图7）。

图7 螺钉松动合并效应量的森林图

2.2.8 单侧钉棒系统固定

共纳入3篇文献，I2=0，采用固定效应模型。结果显示单侧钉棒系统固定与腰椎后路融合术后cage 后移有关（OR=4.20，95%CI：1.72～10.26，P=0.009，图8）。

图8 单侧钉棒系统固定合并效应量的森林图

2.2.9 体重指数（body mass index, BMI）

共纳入4 篇文献，I2=61%，采用随机效应模型。结果显示BMI 与腰椎后路融合术后cage 后移无关（MD=0.14，95%CI：−0.81～2.01，P=0.78，图9）。

图9 BMI合并效应量的森林图

2.3 发表偏倚

采用Begg 检验和Egger 检验对各危险因素所纳入的文献行发表偏倚分析，结果显示所有危险因素纳入的研究均无发表偏倚（P＞0.05）。

3 讨论

腰椎后路融合术后cage 后移的发生率为1.9%～6.4%，其原因诸多[12-13]。本研究经meta 分析后认为，梨形椎间盘、终板损伤、螺钉松动、单侧钉棒系统固定为腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素，与先前的大部分研究结果一致。

梨形椎间盘是指在相邻的终板后方上有凸面。本研究认为梨形椎间盘是腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素，支持先前的研究[5,12]，这可能与椎间盘与上下终板之间的应力点有关。正常椎间盘与上下终板之间有四个应力点，而梨形椎间盘只有两个，故置入cage 后可能出现失稳。针对这类患者，建议选用前方置入稍大号融合器以降低cage移位的发生[21]。

本研究结果显示，终板损伤是腰椎后路融合术后cage后移的危险因素，支持先前的研究结果[16]。在腰椎融合术中处理上下终板时需要尽可能完全除去髓核组织，并刮软骨终板至骨面微渗血、不出血。椎间隙和软骨终板处理不当会导致cage移位[22]，可能是因为cage 与软骨接触面减少无法完成骨愈合及cage轴向压力的减弱，故在处理终板时不应使用大号铰刀[16]，已发生终板损伤的患者可在术中使用稍大号cage[23]。

融合术后早期螺钉松动会引起cage 后移[15,19]，本meta 分析结果表明螺钉松动是腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素。螺钉松动致内固定术的稳定性降低进而会导致cage 后移，故术中操作者应尽可能保证螺钉的稳定性。

单侧内固定在治疗腰椎退行性疾病时可缩短手术时间，并取得较好的临床效果[24-25]，但本研究认为单侧内固定是腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素。有研究发现无后路内固的cage 移位率为16.7%[26]，内固定的增强能减少cage 的总体应力[27]。在对腰椎行单侧内固定及双侧内固定的疗效分析中，发现微创手术[28]及开放手术[29]患者行单侧内固定时腰椎稳定性差且易发生cage后移和下沉[30]，故术中应结合患者情况，尽可能选用双侧内固定；患有腰椎滑脱及骨质疏松患者单侧固定稳定性较差[31]，需进行双侧内固定。故行单侧内固定时需结合患者的实际情况。而本研究的结论与Liu 等[5]的观点相反，可能是因为本研究在对纳入研究进行分析时，对照组的总人数采用了纳入研究总人数去减去后移人数，而Liu 等[5]的对照组总人数设置则是其研究的总人数。对以上各种危险因素引起的cage 后移而出现神经症状的患者，应仔细分析原因后制定个体化手术方案。

Kimura等[8]、Zhao等[32]认为多节段融合是腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素，但本研究结果并不支持这一结论。这可能是因为行单节段融合与多节段融合的样本数量差距较大。虽然多节段融合的cage下沉率和后移率高于单节段融合，但尚无研究表明多节段融合对cage 后移的影响；本研究认为术前诊断与腰椎后路融合术后cage 后移无关，与Liu 等[5]的研究结论一致。Li 等[10]认为腰椎滑脱为腰椎后路融合术后cage 后移的主要原因。但有研究认为大多数腰椎滑脱患者进行腰椎融合术是不必要的，需明确腰椎滑脱患者行腰椎融合术的指征[33]。本研究得出这个结论果可能是因为缺少原始数据的支持。Kimura 等[8]认为L5-S1 融合是腰椎融合术后cage 后移的危险因素，但本研究认为融合节段不是腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素。该作者报道的9例患者中有6例是梨形椎间盘，而梨形椎间盘是腰椎融合术后cage 后移的危险因素，这可以解释这一异议；王丹等[18]认为超重会引起腰椎融合术后cage 移位，但本研究认为BMI 不是腰椎后路融合术后cage后移的危险因素。肥胖患者在手术过程中操作困难[34]，且术后并发症也会增多。可能是因为本研究纳入研究数量较少及缺少原始数据，需谨慎考虑此结论。

4 结论

Meta 分析结果显示，梨形椎间盘、终板损伤、螺钉松动、单侧钉棒系统固定为腰椎后路融合术后cage后移的重要危险因素；性别、术前诊断、手术节段、多节段融合、BMI 不是腰椎后路融合术后cage 后移的危险因素。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突