脊柱侧凸合并气管狭窄2例报道

马璐璐，王升儒，仉建国，黄宇光

气管狭窄在临床并不常见，临床表现多样。其临床表现为无症状、活动或静息状态下呼吸困难、喘鸣、发音困难和咳嗽等。对于合并其他心肺疾病的患者，气管狭窄的诊断较为困难。未诊断的气管狭窄患者，术中可能会出现困难插管、困难通气甚至危及患者的生命。脊柱侧凸合并气管狭窄在临床并不常见，且患者临床表现不特异，从而给临床诊断带来困难。本文介绍了2例脊柱侧凸合并气管狭窄患者的围手术期处理，并结合文献分析介绍此类患者术前评估要点，以期为提高此类患者的围术期安全提供参考。本例报道已通过北京协和医院医学伦理委员会审批（审批号：K5536），患者豁免知情同意。

1 临床资料

病例1，女，8岁，因“脊柱侧凸拟行后路脊柱侧凸矫形术”。3 年前就诊于外院，行生长棒单棒植入术（家长诉手术过程无异常），效果不佳，遂就诊于我院。全脊柱X 线检查提示先天性脊柱侧凸，胸段为主，单生长棒植入术后。患者生长发育差，身高118 cm，体重19 kg，自述活动量比同龄儿童略差。肺功能检查提示：重度通气功能障碍，第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second, FEV1）0.48 L，占预计值40.6%；用力肺活量（forced vital capacity, FVC）0.52 L，占预计值38.2%；FEV1/FVC 为107.9%。术前胸部CT示：声门下1 cm 气管狭窄，狭窄处长3 cm，最窄处4.5 mm（图1）。考虑到患者脊柱侧凸进展迅速并已出现严重肺功能损害，与家属充分交代风险后先行脊柱手术。患者于全身麻醉下行“后路脊柱翻修、生长棒取出、脊柱矫形和生长棒植入术”，术后返ICU。术后第一天待患者完全清醒，自主呼吸恢复后拔除气管插管。拔管后患者出现进行性呼吸困难、吸纯氧脉搏氧饱和度不能维持于90%以上，并伴有喉鸣，并再次行气管插管，并将患者转至北京儿童医院，行气管内支架植入术，术后患者顺利拔除气管插管并于3 d后出院。

图1 病例1术前全脊柱正侧位X线片和气管三维重建

病例2，女，7 岁，因“发现背部不平5 年，活动后喘憋3 个月余”入院，患儿5 年前发现后背不平，当地医院诊断为“脊柱侧凸”，给予保守治疗，侧弯进行性加重。3 个月前出现活动后喘憋，爬一层楼或快走后出现呼吸困难，休息时无症状。就诊于我院，脊柱正侧位X 线检查提示：严重脊柱侧后凸畸形，侧凸Cobb角114°，后凸角132°。肺功能提示：FEV10.35 L，占预计值29.1%；FVC 0.39 L，占预计值28.4%；FEV1/FVC为89.23%，提示通气功能障碍。胸部CT 提示脊柱侧凸，右肺下叶膨胀不全，声门下气管狭窄，长度2.5 cm，最窄处5 mm（图2）。术前与患者家属充分沟通交代相关风险，患者家属拒绝手术，出院。

图2 病例2术前全脊柱正侧位X线片、气管三维重建和声门下气管横截面

2 讨论

气管狭窄可以引起通气功能障碍，严重者可以危及患者的生命。近年来经气管镜介入治疗气管狭窄已成为首选治疗方法之一。气管狭窄患者若行非气管手术，则需权衡术前气管狭窄的严重程度和手术紧迫性。

脊柱侧凸合并气管狭窄的病例报道并不多。气管狭窄的主要原因如下：①先天性气管狭窄[1]；②脊柱侧后凸畸形造成的气管移位和管腔狭窄，尤其气管移位后无名动脉压迫所致气管管腔狭窄[2-3]；③马方综合征患者术中及术后因矫形牵拉和胸腔内压力改变造成短暂性气管狭窄[4-5]。

此类患者的术前诊断尤为重要。由于气管狭窄的临床表现特异性不高，且轻度狭窄时并无症状，因此临床漏诊率高。对于严重脊柱侧凸（尤其是胸段侧弯）合并气管狭窄的患者，术前诊断更为困难。严重胸段侧凸会导致肺发育受限及限制性通气功能障碍，其临床表现与气管狭窄类似，因此术前漏诊率高。

肺功能检查在此类患者中的应用其价值有限。通过肺功能来评估主气管狭窄受到限制性、阻塞性肺疾病或基础心脏疾病的影响。本文介绍的两例患者的流量-容积环并未出现典型的平台样改变（图3A和3B），其原因如下：①两例患者均为严重的限制性通气功能障碍相关；②流量-容积环对于检测上气管梗阻并不敏感，需要气管管腔缩窄至8 mm 以下才能检测到异常（图3C）。这与文献报道类似[1]。

图3 脊柱侧凸合并气管狭窄2例患者流量-容积环

因此对于术前存在颈胸段严重侧凸的患者，尤其是术前合并活动耐量下降或难以解释的肺功能障碍者，术前应仔细评估，应行胸部X 线检查和CT 检查，必要时行支气管镜检查。术中若出现气管插管置入困难，切勿强行置入。保证通气、采用声门上通气装置（如喉罩）或者将气管插管放于狭窄上方或权衡利弊后先行气管狭窄的处理，切勿强行置入气管插管，从而加重气管狭窄的程度。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突