脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性现状及影响因素

武晋雯 李琳波 杨辉

Status quo and influencing factors of functional exercise compliance in stroke patients with hemiplegia

WU Jinwen， LI Linbo， YANG Hui

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  YANG Hui， E?mail： qyhui2020@163.com

Keywords  stroke； functional exercise compliance； type D personality； family function； illness perception； influencing factors

摘要  目的：分析脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性的现状及其影响因素。方法：采用一般资料调查表、D型人格量表（DS?14）、家庭功能评定总的功能分量表（FAD?GF）、简易疾病感知问卷（B?IPQ）以及功能锻炼依从性问卷（EAQ）对山西省某三级甲等医院神经内科234例脑卒中偏瘫病人进行调查。结果：本组脑卒中偏瘫病人DS?14得分为（21.92±9.14）分，B?IPQ得分为（40.86±5.98）分，FAD?GF得分为（26.75±4.88）分，EAQ得分为（34.77±4.36）分；D型人格、疾病感知、家庭功能均与功能锻炼依从性呈负相关。多元线性回归显示，脑卒中偏瘫病人工作状态、偏瘫侧、日常生活能力、D型人格、家庭功能及疾病感知是功能锻炼依从性的影响因素。结论：脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性为中等水平。医护人员在为脑卒中病人提供治疗方案时，可以通过改善病人的疾病感知和家庭功能，从而提高其功能锻炼依从性。

关键词  脑卒中；功能锻炼依从性；D型人格；家庭功能；疾病感知；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.030

脑卒中是全球伤残调整寿命年的第三大原因，给医疗系统带来巨大负担^[1]。由脑卒中引起的运动功能、疲劳以及情绪问题等会严重影响病人的生存质量^[2]。功能锻炼作为脑卒中后最重要的干预措施之一^[3]，对脑卒中病人的身体、心理和社会方面均有积极影响。然而，我国脑卒中幸存者对出院后推荐的锻炼水平通常未达标，且功能锻炼依从性随着时间而递减^[4]。因此，探讨功能锻炼依从性的原因对于设计更有效的干预措施至关重要。D型人格特征为负性情绪、社交抑制，在各类病人群体和健康人中进行的系统评价已表明，D型人格是生活质量受损的一个有力的预测因素，且在脑卒中病人中D型人格的发生率较高^[5?6]，并与较低的健康行为有关，如较少的身体活动和治疗依从性低等^[7]。疾病感知是一种自我报告的健康信念，依据自我调节理论，病人对疾病的感知是影响治疗依从性的一项不可忽略的因素^[8]。另外，家庭作为脑卒中病人接受康复和护理的主要场所，与病人疾病的预后密切相关。家庭功能与功能恢复之间存在显著相关性，家庭在病人治疗中起著关键作用^[9]。因此，基于自我调节理论，本研究旨在通过调查脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性现状，并分析D型人格、家庭功能和疾病感知与功能锻炼的相关性及其影响机制，为制定脑卒中二级预防健康指导以及个性化锻炼方案提供理论依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年5月—11月在山西省某三级甲等医院神经内科住院的脑卒中偏瘫病人为研究对象。纳入标准：1）符合经中华医学会神经病学分会修订的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中关于脑血管病的诊断标准，经头颅CT/MRI诊断证实，并伴肢体障碍；2）年龄>18岁；3）同意参加本研究。排除标准：1）病人的肢体障碍是由其他疾病引起的，如骨折、关节疾病等；2）合并重大疾病者，如心肌梗死发作、控制不良的糖尿病等；3）有认知功能或精神障碍不能配合者。本研究为横断面研究，采用问卷调查法进行数据收集。根据Kendall样本量计算方法^[10]，样本数与研究变量数的比例至少为（10∶1）～（15∶1），本研究研究变量为16个，另考虑15%的失访率，确定样本量至少为184例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者根据研究目的和文献回顾自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、工作状态、文化程度、医疗费用支付方式、月收入、照顾者类型、脑卒中类型、脑卒中次数、日常生活能力（ADL）以及是否有规律运动习惯等条目。

1.2.2 D型人格量表（Type D Personality Scale，DS?14）

DS?14由荷兰学者Denollet^[11]于1996年编制，包括负性情绪（NA）和社交抑制（SI）2个维度，共14个条目。该量表采用0～4分评分法，0分为完全不符合，1分为比较不符合，2分为不一定，3分为比较符合，4分为完全符合。以10分为分界点，NA与SI维度得分均≥10分的病人被诊断为具有D型人格特征。该量表的Cronbach's α系数为0.838，结构效度为0.860^[12]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.937。

1.2.3 家庭功能评定量表（Family Assessment Device，FAD）

FAD由Epstein等^[13]在过程取向的基础上编制，用于评估家庭能否完成基本功能、基本任务的能力。该量表由解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总的功能7个分量表组成，共60个条目。采用Likert 4级评分法，得分越高表示家庭功能越弱。本研究使用总的功能分量表（FAD?GF）评定脑卒中偏瘫病人家庭功能，FAD?GF共12个条目，总分为12～48分，该量表的Cronbach's α系数为0.78～0.86^[14]，信效度良好。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.813。

1.2.4 简易疾病感知问卷（Brief Illness Perception Questionnaire，B?IPQ）

B?IPQ主要评价脑卒中偏瘫病人对疾病的自我感知^[15]，调查问卷包括8个条目及1项开放式问题。条目1～5评价病人对疾病的认知，条目6、条目8评估病人的情绪，条目7测试病人对疾病理解情况，1个开放问题探索患病病因。采用0～10分的计分法，各条目得分相加即为总分，总分为0～80分，其中总分<16分为轻度，16～32分为轻中度，33～48分为中度，49～64分为中重度，>64分为重度。该量表的Cronbach's α系数为0.770，结构效度为0.762^[16]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.841。

1.2.5 功能锻炼依从性问卷（Exercise Adherence Questionnaire，EAQ）

EAQ由林蓓蕾等^[17]编制，包括康复锻炼依从性、锻炼效果监测依从性、主动寻求建议依从性3个维度，共14个条目，评定采用4级计分，1分为根本做不到，2分为偶尔做到，3分为基本做到，4分为完全做得到，各条目相加为量表总分，总分越高，说明病人功能锻炼依从性越好。计算依从率=（依从性实际得分/依从性理论最高分×100%），根据依从率高低分为高（依从率>75.0%）、中（依从率为50.0%～75.0%）、低（依从率<50.0%）3个水平。该量表的Cronbach's α系数为0.923，结构效度为0.921^[17]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.858。

1.3 资料收集方法

研究人员和2名经过统一培训的调查人员严格按照納入及排除标准选取病人，进行数据收集。确保数据的保密，获得受试者的同意，如实填写。研究者使用统一指导语进行调查，并由研究对象本人填写。若研究对象由于未知晓等原因不能填写时，则研究者协助读题，了解其意思后代为填写，填写完毕后当场回收。若研究对象无法立即填写，研究者可与其协商交回时间。共发放问卷250份，回收问卷234份，有效回收率为93.6%。

1.4 统计学方法

数据录入使用 Excel 软件，对整理后的数据利用SPSS 24.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用频数、百分比（%）表示，影响因素分析采用单因素分析、相关性和多元线性回归分析，检验水准均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 脑卒中偏瘫病人一般资料

234例脑卒中偏瘫病人中，男156例，女78例；年龄（63.23±11.64）岁；工作状态：无业53例，离退休人员103例，在职78例；婚姻状况：未婚、离异、丧偶28例，已婚206例；居住地：城市122例，农村112例；脑卒中类型：缺血性脑卒中216例，出血性脑卒中18例；肢体偏瘫侧：左侧93例，右侧110例，双侧31例。

2.2 脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性、D型人格、家庭功能与疾病感知得分情况（见表1）

2.3 脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性影响因素的单因素分析（见表2）

2.4 脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性与D型人格、家庭功能和疾病感知的相关性（见表3）

2.5 脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性影响因素的多因素分析

以病人EAQ总分为因变量，单因素分析有统计学意义的因素以及DS?14、B?IPQ、FAD?GF得分作为自变量，进行多元线性回归分析，进入标准为P≤0.05，剔除标准为P≥0.10，自变量赋值情况见表4，结果见表5。

3  讨论

3.1 脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性水平

本研究结果显示，脑卒中偏瘫病人EAQ总分为（34.77±4.36）分。研究已经证实，脑卒中病人的生活质量取决于其肢体功能的恢复程度，功能锻炼可以促进病人的肌肉力量、平衡能力^[18]和心肺功能等方面的改善^[19]，从而提高康复效果和生活质量。然而，脑卒中病人功能锻炼依从性并不十分理想^[20?21]，即使我国已有多种线上平台以及医护人员随访等延续性护理模式^[22?23]，国外有监督的康复锻炼计划促进脑卒中病人治疗依从性^[24]，但当病人独立进行锻炼时，脑卒中病人的功能锻炼依从性低于普通人群。因此，通过识别对功能锻炼依从性低的原因，可以更好地予以指导。但回顾以往影响因素的相关研究，经常报告的不坚持功能锻炼的原因方面，不同的研究之间有很大的差异，这可能反映了影响运动的个体差异或诊断差异。然而，可能正是因为这些个体差异，例如人口学因素、疾病感知、病人本身以及家庭方面^[25?26]，影响了健康行为，有些病人缺乏运动的积极性，难以坚持定期进行功能锻炼。另外，一些病人可能由于家庭和社会压力等原因^[27]，无法保证足够的锻炼时间和环境；此外，可能存在对锻炼方式和效果的不理解或恐惧^[28]，导致病人对锻炼的积极性不足。医护人员应该对病人进行全面的健康教育，包括向病人解释锻炼的重要性、方式和效果，同时针对病人的个体差异和需求，设计个性化的锻炼方案。

3.2 脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性的影响因素

3.2.1 人口学因素与疾病因素

3.2.1.1 工作状态

本研究结果显示，无业是脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性的影响因素，负向预测病人功能锻炼依从性水平。有研究显示，失业或无业者对康复计划、服药和坚持健康生活方式等方面的依从性均较差^[29?30]。一方面，无业的个体可能常常会感到情绪低落、焦虑、失落等心理压力，这些情绪会影响个体的身体状态和运动兴趣；另一方面，无业者可能会减少日常时间规划和生活安排，缺乏约束力，难以安排时间进行定期锻炼，与有工作的病人相比，他们的时间往往更加自由和灵活，也更容易受到其他事务的干扰。为了改善这种情况，个体可以考虑参与经济实惠的运动方式，建立良好的支持系统，并寻求专业的心理支持和帮助，以缓解压力和焦虑，提高参与锻炼的意愿和依从性。

3.2.1.2 疾病因素

本研究结果显示，双侧偏瘫负向预测病人功能锻炼依从性。脑卒中偏瘫病人的肢体运动功能受限，特别是双侧偏瘫的病人，降低病人参与运动的积极性和能力，使功能锻炼依从性下降。因肢体偏瘫，病人的平衡和协调能力受到影响，可能导致病人参与高强度的锻炼时害怕跌倒^[31]，从而减少参与运动的意愿和能力。另外，脑卒中后疼痛和疲劳会对病人参与运动的依从性与信念产生负面影响^[24]。为了提高病人的依从性，应根据病人的身体状况和医疗建议，选择适合的运动方式和强度，并逐步增加锻炼的时间和强度。受疾病影响，病人有不同程度的日常生活活动能力受损，功能锻炼依从性也越低，日常生活活动能力是指个体在完成日常生活中所需的各种活动时所具备的能力，包括自理能力、步行能力、上下楼梯能力、握力等。有研究显示，ADL得分越高者，其运动依从性更高^[32]。当病人的步行能力受到影响时，如需要依赖助行器或他人的帮助，会影响其参与步行或其他有氧运动的能力和意愿。为提高依从性，需要评估病人的日常生活活动能力，并根据病人的身体状况和医疗建议，选择适合的运动方式和强度，逐步增加锻炼的时间和强度。

3.2.2 D型人格

本研究结果显示，脑卒中偏瘫病人D型人格与功能锻炼依从性呈负相关，且D型人格对功能锻炼依从性有负向预测作用。D型人格可能预测负面健康结果的一个合理解释是通过其与健康行为的既定关系^[33]。D型人格的脑卒中病人并发焦虑、抑郁等负性情绪发生率高于非D型人格脑卒中病人^[34]，更倾向缺乏体育锻炼^[35]，且治疗依从性较差^[7]。了解病人的人格特征可以帮助康复治疗师确定最适合病人的治疗方案，通过评估病人人格特质，也可以帮助制定治疗目标，并且更关注病人的行为模式。因此，将人格评估纳入康复治疗计划可以提高功能锻炼依从性，减少病人的提前终止，最终改善临床结局。

3.2.3 家庭功能

本研究结果显示，家庭功能总分与功能锻炼依从性呈负相关，且家庭功能对功能锻炼依从性有负向预测作用，即家庭功能总分越高，家庭功能越差，病人的功能锻炼依从性越低。出院后的脑卒中幸存者经历了偏瘫和潜在的身体功能损失，家庭成员往往会在日常功能方面为其提供支持和照顾。由于家庭功能短时间内发生了较大变化，无法适应家庭结构及家庭角色的转变，家庭所承担的压力更大，导致家庭功能降低^[36]。有研究通过对60例脑卒中偏瘫病人进行调查发现，有家庭成员参与的锻炼课程对脑卒中偏瘫病人的活动能力和肌肉力量有更大的改善^[37]，这与Prakash等^[38]研究结果类似，即家庭与脑卒中病人体力活动增加相关。

3.2.4 疾病感知

本研究结果显示，脑卒中偏瘫病人的疾病感知总分和功能锻炼依从性呈负相关，且疾病感知对功能锻炼依从性有直接负向预测作用，即疾病感知总分越低，疾病感知越好，病人对功能锻炼越依从。采取健康相关行为（如锻炼）的一个先决条件是对疾病有正确的认知^[39]。当病人认为自己的病情会持续更久，而且会觉得自己的疾病更不容易被理解，进一步导致了治疗依从性较差^[40?41]。积极的疾病感知有助于改善病人心理状况，纠正生活、行为和认识等方面的不合理行为，从而提高生活质量。因此，医护人员要帮助脑卒中病人建立对疾病的正确认知，降低其不良情绪反应，在一定程度上缓解病人的焦虑心理，使其建立自信、乐观的人生态度，并积极寻找康复治疗方法，从而对锻炼产生依从性。

4  小结

本研究发现，脑卒中偏瘫病人功能锻炼依从性为中等水平，且受到多种因素的影响。以提高功能锻炼依从性为目标的干预是复杂的，在以病人为中心的护理中，可以制定包括人格评估的个性化运动康复方案，并幫助病人建立良好的家庭功能，例如和家庭照顾者共同制定康复计划，并且及时识别有负性疾病感知的病人并予以针对性的干预，以进一步促进脑卒中病人的功能锻炼依从性。但本研究只选取1所三级甲等医院脑卒中偏瘫病人，缺乏多中心的研究，未来可通过纵向研究、大样本调查，制定个性化的康复方案。

参考文献：

[1]  GBD 2019 Stroke Collaborators.Global，regional，and national burden of stroke and its risk factors，1990-2019：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J].The Lancet Neurology，2021，20（10）：795-820.

[2]  BILLINGER S A，ARENA R，BERNHARDT J，et al.Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45（8）：2532-2553.

[3]  POLLOCK A，GEORGE B S，FENTON M，et al.Top 10 research priorities relating to life after stroke-consensus from stroke survivors，caregivers，and health professionals[J].International Journal of Stroke，2014，9（3）：313-320.

[4]  盛晗，邵圣文，王惠琴，等.脑卒中患者康复锻炼依从性动态变化的研究[J].中华护理杂志，2016，51（6）：712-715.

[5]  MOLS F，DENOLLET J.Type D personality among noncardiovascular patient populations：a systematic review[J].General Hospital Psychiatry，2010，32（1）：66-72.

[6]  乔林赏，蔡文娟，魏黎刚.农村脑血管病患者D型人格、社会支持和生活质量的关系[J].中国健康心理学杂志，2020，28（11）：1623-1627

[7]  LI J Y，ZOU D M，CAO P Y，et al.Type D personality，medication adherence and peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].Psychology，Health & Medicine，2020，25（5）：541-549.

[8]  LEVENTHAL H，LEVENTHAL E A，CONTRADA R J.Self-regulation，health，and behavior：a perceptual-cognitive approach[J].Psychology & Health，1998，13（4）：717-733.

[9]  MAGGIO M G，LUCA R D，TORRISI M，et al.Is there a correlation between family functioning and functional recovery in patients with acquired brain injury？ An exploratory study[J].Applied Nursing Research，2018，41：11-14.

[10]  倪平，陈京立，刘娜.护理研究中量性研究的样本量估计[J].中华护理杂志，2010，45（4）：378-380.

[11]  DENOLLET J.DS-14：standard assessment of negative affectivity，social inhibition，and type D personality[J].Psychosomatic Medicine，2005，67（1）：89-97.

[12]  白俊云，趙兴蓉，许秀峰.D型人格量表的信效度检验[J].中国心理卫生杂志，2007，21（5）：329-332.

[13]  EPSTEIN N，BALDWIN L，BISHOP D.The McMASTER family assessment device[J].Journal of Marital and Family Therapy，1983，9：171-180.

[14]  苏银花，段功香.家庭功能评定量表及临床应用进展[J].护理研究，2008，22（20）：1794-1796.

[15]  NG T S.Brief Illness Perception Questionnaire（brief IPQ）[J].Journal of Physiotherapy，2012，58（3）：202.

[16]  梅雅琪，李惠萍，杨娅娟，等.中文版疾病感知问卷简化版在女性乳腺癌患者中的信效度检验[J].护理学报，2015，22（24）：11-14.

[17]  林蓓蕾，张振香，孙玉梅，等.社区脑卒中患者功能锻炼依从性量表的编制及信效度检验[J].中国康复医学杂志，2013，28（6）：574-578.

[18]  WOODMAN P，RIAZI A，PEREIRA C，et al.Social participation post stroke：a meta-ethnographic review of the experiences and views of community-dwelling stroke survivors[J].Disability and Rehabilitation，2014，36（24）：2031-2043.

[19]  CROZIER J，ROIG M，ENG J J，et al.High-intensity interval training after stroke：an opportunity to promote functional recovery，cardiovascular health，and neuroplasticity[J].Neurorehabilitation and Neural Repair，2018，32（6/7）：543-556.

[20]  曹瑩，张振香，林蓓蕾，等.农村地区脑卒中患者院外康复锻炼依从性现状及对策分析[J].中国实用神经疾病杂志，2020，23（7）：625-630.

[21]  林璟珊，汤诗恒，王乙洋，等.脑卒中患者功能锻炼依从性的潜在剖面分析[J].军事护理，2022，39（11）：44-47.

[22]  王冉，张英，郝赤子，等.远程康复系统对脑卒中出院患者上肢功能的影响[J].中国康复，2020，35（10）：522-525.

[23]  张桂芳，刘真亚，朱新兰，等.思维导图联合微视频健康教育对脑卒中合并房颤患者遵医行为的效果评价[J].介入放射学杂志，2022，31（5）：503-506.

[24]  MILLER K K，PORTER R E，DEBAUN-SPRAGUE E，et al.Exercise after stroke：patient adherence and beliefs after discharge from rehabilitation[J].Topics in Stroke Rehabilitation，2017，24（2）：142-148.

[25]  邹艳辉，徐小盼，赵炳媛，等.脑卒中偏瘫患者健康促进行为驱动力的质性研究[J].护理学杂志，2022，37（23）：32-35.

[26]  LIU Y J，WEI M，GUO L N，et al.Association between illness perception and health behaviour among stroke patients：the mediation effect of coping style[J].Journal of Advanced Nursing，2021，77（5）：2307-2318.

[27]  CHAU J P C，LO S H S，BUTT L，et al.Post-stroke experiences and rehabilitation needs of community-dwelling Chinese stroke survivors：a qualitative study[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2022，19（23）：16345.

[28]  张月，许方蕾，任鹏娜，等.急性缺血性脑卒中合并心房颤动患者运动恐惧现状及其影响因素分析[J].重庆医科大学学报，2022，47（7）：821-827.

[29]  RUANO-RAVINA A，PENA-GIL C，ABU-ASSI E，et al.Participation and adherence to cardiac rehabilitation programs.A systematic review[J].International Journal of Cardiology，2016，223：436-443.

[30]  NGUYEN N K，DIEP H G，LY H H V，et al.Medication adherence and belief about medication among Vietnamese patients with chronic cardiovascular diseases within the context of implementing measures to prevent COVID-19[J].Journal of Cardiovascular Development and Disease，2022，9（7）：202.

[31]  MANSFIELD A，INNESS E L，MCILROY W E.Stroke[J].Handbook of Clinical Neurology，2018，159：205-228.

[32]  SHIN K R，KANG Y，HWANG E H，et al.The prevalence，characteristics and correlates of falls in Korean community-dwelling older adults[J].International Nursing Review，2009，56（3）：387-392.

[33]  WILLIAMS L，ABBOTT C，KERR R.Health behaviour mediates the relationship between type D personality and subjective health in the general population[J].Journal of Health Psychology，2016，21（10）：2148-2155.

[34]  刘国辉，敖博，闫娜.D型人格缺血性脑卒中病人人格心理相关因素与生存质量的相关性[J].全科护理，2021，19（6）：851-855.

[35]  WIENCIERZ S，WILLIAMS L.Type D personality and physical inactivity：the mediating effects of low self-efficacy[J].Journal of Health Psychology，2017，22（8）：1025-1034.

[36]  查梦培，李晶，刘妍，等.脑出血偏瘫患者病耻感现状与伤残接受度的相关性研究[J].中国护理管理，2020，20（3）：459-463.

[37]  MAESHIMA S，UEYOSHI A，OSAWA A，et al.Mobility and muscle strength contralateral to hemiplegia from stroke：benefit from self-training with family support[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2003，82（6）：456-462.

[38]  PRAKASH V，SHAH M A，HARIOHM K.Family's presence associated with increased physical activity in patients with acute stroke：an observational study[J].Brazilian Journal of Physical Therapy，2016，20（4）：306-311.

[39]  BANDURA A.Health promotion by social cognitive means[J].Health Education & Behavior，2004，31（2）：143-164.

[40]  RUKSAKULPIWAT S，LIU Z J，YUE S H，et al.The association among medication beliefs，perception of illness and medication adherence in ischemic stroke patients：a cross-sectional study in China[J].Patient Preference and Adherence，2020，14：235-247.

[41]  WILLIAMS L，O'CONNOR R C，GRUBB N R，et al.Type D personality and illness perceptions in myocardial infarction patients[J].Journal of Psychosomatic Research，2011，70（2）：141-144.

（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2024-03-15）

（本文編辑 苏琳）