腹膜透析相关性腹膜炎病人就诊延迟情况及影响因素

陈萍丽 曾芳 杨光 彭媛

Analysis of delay of treatment in patients with peritoneal dialysis?associated peritonitis and its influencing factors

CHEN Pingli， ZENG Fang， YANG Guang， PENG Yuan

Southern Hospital Ganzhou Hospital（Ganzhou People's Hospital）， Jiangxi 341000 China

Corresponding Author  CHEN Pingli， E?mail： 420476243@qq.com

Keywords  peritoneal dialysis； peritoneal dialysis?associated peritonitis， PDAP； delay of treatment； influencing factors

摘要  目的：探讨腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）病人就诊延迟发生情况及影响因素，并分析就诊延迟病人腹膜炎相关结局。方法：回顾性分析2014年1月—2021年12月某三级甲等医院腹膜透析中心行持续不卧床腹膜透析病人发生PDAP的临床资料，根据就诊时间分为延迟组（≥24 h）和无延迟组（<24 h），采用Logistic回归法分析影响PDAP病人就诊延迟的危险因素。结果：纳入447例PDAP病人，其中无延迟组324例，延迟组123例，PDAP病人就诊延迟发生率为27.5%。Logistic回归分析显示，病人年龄、居住地、是否腹痛、是否第1次发作是PDAP病人就诊延迟的影响因素（P<0.05）。结论：PDAP病人就诊延迟发生率较高，应加强病人在腹膜炎发生时及时就诊重要性的教育，促进病人及时就诊，以改善PDAP病人的預后。

关键词  腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；就诊延迟；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.031

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏疾病病人有效的肾脏替代治疗方式之一，腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis?associated peritonitis，PDAP）是PD病人最常见且严重的并发症，研究显示，PDAP占PD停止所有原因的17.6%^[1]，PD病人中归因于PDAP的死亡率高于15.0%^[2]。国际腹膜透析学会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指出，病人在发生PDAP时，在正确留取微生物标本后，应尽早开始抗生素治疗^[3]。就诊延迟是指由于各种原因导致的个体在发现身体异常症状或不适后未及时寻求医疗帮助的行为与现象^[4]。研究显示，就诊延迟导致开始抗生素治疗延迟，延长了PDAP病人病程^[5]，是PDAP病人拔管或死亡的独立危险因素^[6?7]。另一项日本的研究显示，PDAP发生后就诊时间的不同将影响病人的治疗预后，建议实施针对病人腹膜炎发作时及时就诊以改善预后的策略^[8]。目前，国内外大多以腹膜炎病人就医延迟全过程（包括病人就诊延迟和院内延迟）为整体进行探讨^[8?9]，单独对腹膜炎病人就诊延迟的报道，国内研究较少。而病人就诊延迟反映的是病人寻求医疗服务的行为结果，可以较真实、准确地反映病人自身的就医行为。因此，阐明腹膜炎病人就诊延迟的现状及原因，对于实施以加速抗生素治疗为目标的策略是必要的。本研究旨在探讨PDAP病人就诊延迟情况及影响因素，并分析就诊延迟病人腹膜炎相关结局，为制定针对性干预措施，促进病人及时就诊提供参考。

1  资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2014年1月—2021年12月在某三级甲等医院腹膜透析中心行持续不卧床PD治疗发生PDAP的病人。纳入标准：年龄>18岁；符合PDAP诊断标准。参照2010年ISPD指南^[10]，具备以下3项中的2项及以上者即可诊断为腹膜炎：腹痛、透出液浑浊、伴或不伴有发热；透出液中白细胞计数>100×10⁶/L，中性粒细胞比率>50%；透出液涂片或培养出病原微生物。排除标准：腹膜炎首诊为外院者；发生在院内的腹膜炎病人；资料不全者。最后共纳入447例PDAP病人。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

查阅病历资料，调查病人的一般资料和临床资料，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、工作状况、医保支付方式、原发病、透析龄、有无腹痛、是否第1次发作；调查病人腹膜炎的预后及治疗情况，包括腹膜炎临床治愈、腹膜炎相关导管拔除、腹膜炎相关死亡、复发/再发/重现性腹膜炎、初始治疗是否有效、住院天数。

1.2.2 资料分析

由于目前腹膜炎病人就诊延迟的界定标准尚未达成共识，结合国内外大量研究^[5?8]均证实就诊时间≥24 h是更高的腹膜炎不良结局的时间临界点，因此，本研究以病人或家属从意识到透出液浑浊到医院开始抗生素治疗的时间≥24 h为就诊延迟的界定标准，确定时间分为延迟组（≥24 h）和无延迟组（<24 h）。就诊时间根据医疗、护理记录计算，为保证计算结果的确定性，就诊时间由1名肾脏科医生和1名PD专职护士计算，当2名研究者对时间类别的判断存在差异时，该病例将作为资料不全者给予排除。

1.2.3 判定标准

PDAP治疗方案均根据2010版ISPD指南建议^[10]：在发生腹膜炎后，首先开始腹腔或全身经验性抗生素治疗，抗菌谱同时覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，然后根据透出液细菌培养的药敏结果调整为窄谱抗生素治疗至足疗程，培养为真菌和结核分枝杆菌病人给予拔除导管。预后判断标准依据2022版ISPD指南建议^[3]，腹膜炎临床治愈为腹膜炎彻底治愈，且不伴有以下任何情况：复发/再发性腹膜炎；导管拔除；转血液透析≥30 d；死亡。腹膜炎相关导管拔除：以积极治疗腹膜炎为目的的PD导管拔除。腹膜炎相关死亡：腹膜炎发生后30 d内死亡或因腹膜炎住院而发生的死亡。复发性腹膜炎：在前次腹膜炎彻底治疗结束后（以最后1次灌注抗生素为准）4周内再次发生同一病原菌或培养阴性的腹膜炎（包括2次均为同一特定病原菌或其中1次培养阴性，如前次培养阴性，第2次培养为特定病原菌，或前次培养为特定病原菌，第2次培养阴性）。再发性腹膜炎：在前次腹膜炎彻底治疗结束（以最后1次灌注抗生素为准）4周内再次发生腹膜炎，但致病菌不同。重现性腹膜炎：前次腹膜炎彻底治疗结束（以最后1次灌注抗生素为准）4周后再次发生同一病原菌的腹膜炎。初始治疗有效：在合适抗生素治疗3 d内腹膜炎症状缓解，白细胞计数<100×10⁶/L，且多核细胞<50%为腹膜炎初始治疗有效^[11]。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料应用均数±标准差（x±s）进行描述，两组间比较采用t检验；定量资料如呈偏态分布，采用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]描述。定性资料采用频数表示，组间比较采用χ²检验。应用Logistic回归进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 PDAP病人就诊延迟发生情况

447例PDAP病人从意识到透出液浑浊到医院开始抗生素治疗的时间为1～264 h，中位时间为19 h，其中123例病人发生就诊延迟，就诊延迟率为27.5%。

2.2 PDAP病人就诊延迟影响因素的单因素分析（见表1）

2.3 PDAP病人就诊延迟影响因素的多因素分析

以PDAP病人是否发生就诊延迟为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的项目为自变量，进行多元Logistic回归分析，自变量赋值：文化程度（小学及以下=1，初中=2，高中及以上=3）；居住地（市区=1，县城=2，村、镇=3）；工作状况（在职=1，无业=2，退休=3）；腹痛（有=1，无=2）；第1次发作（是=1，否=2）；年龄以原始数值录入。结果显示，年龄、居住地、是否腹痛、是否第1次发作是PDAP病人就诊延迟的影响因素，见表2。

2.4 PDAP病人预后及治疗情况（见表3）

3  讨论

3.1 PDAP病人就诊延迟情况

虽然ISPD指南建议腹膜炎病人应尽早开始抗生素治疗，但并没有明确推荐从症状到抗生素给药的临界时间。研究显示，腹膜炎病人从发现症状到治疗时间≥24 h与导管拔除显著相关，但当时间划分为12 h或18 h则无相关性^[8]。国内学者研究显示，PDAP病人24 h内及时就诊者占71.1%，延迟者占28.8%^[5]。本研究结果显示，PDAP病人就诊延迟发生率为27.5%，与其研究结果相似。许多的医学研究支持在“黄金时间”或“尽快使用抗生素”进行抗菌治疗，包括脑膜炎、假单胞菌血症、葡萄球菌菌血症、感染性休克和肺炎^[12?15]，这一原理在急性血管综合征如脑卒中和心肌梗死病人中也得到很好的认识。PDAP病人如果最初的治疗干预被推迟，生物膜的形成可能会产生难治性或复发性腹膜炎，从而增加拔除导管和开始治疗后1个月内再次发生腹膜炎的风险^[6]，虽然PD导管表面生物膜的形成所需的时间尚不清楚，但动物研究表明金黄色葡萄球菌在24 h内在伤口上迅速形成成熟的生物膜^[16]。因此，对于PDAP病人有必要最迟在腹膜炎症状出现后24 h内开始适当的抗生素治疗。建议实施改善就诊延迟现状及加速抗生素治疗的策略。

3.2 PDAP病人预后及治疗情况

日本学者报道，治疗时间≥24 h与腹膜炎导致的PD导管移除或死亡独立相关^[8]。高月跃等^[5]研究表明，就诊时间越晚，病人腹膜炎症状缓解时间越长，就诊时间<24 h的病人平均缓解天数明显低于就诊延迟组。延迟开始初始抗生素治療会使病原体增殖，使病人对治疗反应减弱，延迟开始治疗使PD导管表面形成生物膜，炎症细胞聚集在生物膜周围，生物膜充当微生物的储存库，细菌会被包裹在多层包外基质中，生物膜阻止抗生素传递给细菌^[6]。为了改善PDAP病人的结局并减少腹膜炎相关导管拔除或死亡的风险，不仅要重视预防腹膜炎的培训和再培训，同时也要让病人及家属认识到发生腹膜炎后及时就诊的重要性。3.3 PDAP病人就诊延迟的影响因素

3.3.1 年龄

本研究结果显示，年龄较大的PDAP病人更容易发生就诊延迟。年龄较大的PDAP病人可能会合并多种认知及行为功能障碍，包括抑郁、痴呆、视力下降、活动耐量下降等，这些均可能影响居家PD的开展及效果^[17]。由于病人认知及行为功能障碍，其疾病自我管理能力较差，腹膜炎症状感知能力亦受到损害，导致其不能及时识别腹膜炎症状，需要家人帮助病人识别症状并协助就医。研究显示，高龄病人对糖尿病足知识的理解、接受能力较差，加之其身体机能衰退、对症状敏感性降低等原因，就诊延迟率高^[18]。提示应对年龄较大的PDAP病人采取个性化的腹膜炎相关知识的培训，帮助其正确识别腹膜炎症状，同时提升家属识别和应对腹膜炎的能力，从而采取积极的就医行为。

3.3.2 居住地

本研究结果显示，居住地为村、镇的病人发生就诊延迟的比例更高。一项对农村女性乳腺癌就医延迟的调查显示，与居住在城市的乳腺癌病人相比居住地为农村、乡镇的乳腺癌病人更易发生就医延迟^[19]。另一项中部2个省会城市的4所三级甲等医院研究表明，居住地是影响院前延迟的主要因素^[20]。分析原因可能与病人居住地与医院的距离和交通便捷程度相关，由于居家偏远、交通不便，当病人发生PDAP时自己不能独自前往医院，当今农村地区中青年劳动力常年外出务工，而病人不愿连累家人，选择隐忍，或者需要等待外出务工青年陪同就诊，从而发生就诊延迟。建议加快“医联体”建设，提高基层医疗服务水平，完善分级诊疗制度，使病人发生PDAP时能及时就近获得医疗帮助。

3.3.3 腹痛

本研究结果显示，PDAP病人腹膜炎时无腹痛是就诊延迟发生的影响因素。透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热是PDAP最常见的症状，本研究发现部分病人仅透出液浑浊，无腹痛，总体腹痛发生率为70.9%，其中无延迟组腹痛发生率为74.7%，延迟组腹痛发生率61.0%。由于腹膜炎发作时没有腹痛，部分病人没有把透出液浑浊归结为是发生了腹膜炎，或者持观望态度，等待透出液转清亮，从而造成就诊时间延迟。Jiang等^[21]发现未意识到卒中症状的病人院前延迟≥2 h的比例高于意识到卒中症状的病人。另一项调查发现，当急性脑卒中病人的首发症状为癫痫、意识障碍或者出现≥3个症状时，病人寻求治疗的时间明显减少^[22]。病人对腹膜炎症状的痛苦感不强、症状的不确定性、自身识别能力不足为及时就诊带来了潜在障碍，提示应加强腹膜炎相关知识的再培训，提升病人腹膜炎症状的识别能力。

3.3.4 第1次发作

本研究结果显示，第1次发作腹膜炎的病人更容易发生就诊延迟。原因可能是病人对腹膜炎的严重性认识不足，特别是当腹膜炎症状较轻时，等待症状消失。研究显示，任何症状都严重的病人与延迟减少有关^[22]，部分病人害怕再次住院治疗，认为住院意味着疾病失控并因此而恐惧^[23]，为了避免住院拒绝接受腹膜炎的事实，从而不愿意就医诊治。同时尽管所有病人在PD开始时都接受了关于腹膜炎发病时症状的识别及应采取及时就诊的教育，但当腹膜炎在长透龄病人第1次发生时，也可能很难采取这些措施。提示应教育病人对腹膜炎严重性的认识，对长透龄病人定期继续给予腹膜炎相关知识的再培训，从而减少PDAP病人就诊延迟的发生。

4  小结

本研究发现PDAP病人就诊延迟发生率较高，年龄、居住地、有无腹痛、是否第1次发作是PDAP病人就诊延迟的影响因素。提示日常工作中不仅要做好PD病人腹膜炎相关知识的培训和再培训，提升病人腹膜炎的识别能力，还要让他们认识到发生腹膜炎后及时就诊的重要性，以利于改善PDAP预后。

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（收稿日期：2023-04-21；修回日期：2024-03-25）

（本文编辑 苏琳）