挤压综合征引发MODS误诊为甲型H1N1感染1例

崔吉文，黄 霞

（重庆三峡中心医院中心ICU，重庆 404000）

挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的。临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。鞭打所致的挤压综合征临床较为少见，现报道如下：

1 临床资料

患者，女，15岁，学生。因“咳嗽、咽痛9 d，加重伴胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰4 d”于 2009年11月24日 21∶20入院。患者入院9 d前出现咳嗽、咽痛，体温不详，在某县人民医院查血常规示血象不高，后在某私人诊所口服止咳化痰药物等对症处理，症状有所好转，能坚持上学。入院前4 d，患者出现胸闷、心悸、呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，仍未行正规治疗。入院前1 d上述症状加重，患者再次就诊于某县人民医院（两次接诊医师均是防甲组组长），测体温为38℃，血常规示血象高，胸片示双肺渗出性病变，心酶谱高，尿素氮和肌酐升高，其中肌酐1 300 μmol/L，在该院对症处理治疗后（强心、利尿等），患者症状未见好转。该县人民医院拟转重庆救治，但在途中发现患者情况较差，呼吸急促而送入我院。仔细追问病史发现患者入院前11 d，背、臀部及双下肢有受伤（鞭打）史，以及当天曾服用泡腾片1片。流行病学史：当地为甲流高发地区，其所在地区学校多次因此事放假，之前曾确诊几例。所在班级均有发热同学。入院时查体：T 36.8℃，P 130次/min，R 42 次/min，BP 88/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），SPO272%，意识谵妄，全身皮肤黏膜甲床发绀，肢端冰凉。双瞳等大等圆直径0.3 cm、光反射灵敏，双肺满肺湿啰音，右肺呼吸音较弱，心律齐，腹软（-），背、臀部及双下肢皮肤及软组织广泛瘀斑、肿胀，病理反射未引出。入院后辅查结果：血常规：WBC 37.7×109/L，N 95%，Hb 71 g/L；血气分析（上机前）：pH=7.28、PaO2、SO2均低，Ⅰ型呼吸衰竭；生化八项：K5.82mmol/L，Cl89.5mmol/L，Ca 1.71 mmol/L，Urea 46.10 mmol/L，Crea 1 172 μmol/L；心肌酶谱：AST 60 U/L，LDH 1 028 IU/L，a-HBDH 921 IU/L，CK 正常，CK-MB 54 U/L，肌钙、肌红蛋白阴性。心脏及腹部彩超：未见明显异常，EF 72%。脑电图：中度异常。胸片：右肺渗出性病变，左肺中下部片状影。综合病史考虑为：Ⅰ型呼吸衰竭，挤压综合征，MODS，SIRS，ARDS。入院后立即行气管插管，给予机械通气治疗（SIMV），激素，强心利尿、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，抗感染，增强免疫力，抑酸保护胃黏膜，肠外营养支持，行床旁血液滤过治疗纠正肾功能等治疗。2 d后停用机械通气治疗及床旁血滤，4 d后患者各项血常规、生化、肾功能、电解质、心肌酶学指标基本恢复正常，胸片示：心肺无明显异常。患者于11月29日转入肾内科，12月6日康复出院。

2 讨论

本例患者误诊原因，①流行病学史误导：患者发病当地为甲流高发地区，其所在地区学校多次因此事放假，之前曾确诊几例，所在班级均有发热同学。没有对疾病的整体认识与把握，思考、思维定式。②未仔细询问病史：入院前11 d患者背、臀部及双下肢有受伤（鞭打）史，以及当天曾服用泡腾片1片。③首诊医师未仔细查体：患者背部、臀部及双下肢皮肤及软组织广泛瘀斑、瘀点、肿胀。④首诊医师遗漏了肾功能的检查，患者肌红蛋白阴性，但贫血是确定的，考虑入我院时已有11 d病程，因此肌红蛋白相关检查缺失。

此例患者要考虑挤压综合征所引起的MODS。当机体发生挤压伤后，创伤性失血和血管内成分渗出均可导致低血容量状态;肌肉破坏还可释放或刺激机体产生Mb、肌酸、肌酐、酸性代谢产物，及肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素Ⅱ、血栓素、内皮素等血管活性物质，加之多种免疫细胞激活后释放大量细胞因子，最终发展为全身性炎症反应综合征和多器官功能不全[1-2]。患者肌红蛋白阴性，但贫血是确定的，考虑入我院时已有11 d病程，在11 d内相关的检查缺失，因此肌红蛋白可能阳性转为阴性。患者的治疗早期诊断尤为重要，全面完善病史及相关检查，明确诊断。已出现急性肾功能衰竭的病死率较高[3]，应积极给予保护肾功能处理，尽早行肾脏替代治疗；已出现呼吸衰竭的尽早给予机械通气支持治疗，保证组织氧供，同时加强各脏器支持，积极处理水、电解质酸碱平衡紊乱及对症支持治疗。

[1]刘芳,付平,陶冶,等.地震灾害后挤压综合征及急性肾功能衰竭救治[J].中国实用内科杂志,2008,28(7)∶598-600.

[2]Bonventre JV,ZukA.Ischemic acute renal failure∶an inflammatory disease[J].Kidney Int,2004,66(2)∶480-485.

[3]靳风烁,梁培禾.挤压伤和挤压综合征的发病及救治[J].创伤外科杂志,2010,12(2)∶191-193.