关节镜下重建前交叉韧带术的护理及早期康复锻炼

费桂华

(江苏大学附属宜兴市人民医院骨科,江苏宜兴,214200)

关节镜下重建前交叉韧带(ACL)是改善膝关节ACL断裂后关节不稳的首选方法,具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点[1],但不规范的护理和功能锻炼特别是术后早期(0～4周),可以导致重建后的韧带松弛或被拉长,甚至断裂,不能发挥应有的作用,严重影响了手术效果[2]。本院2006年1月～2008年12月,对22例患者行异体双束月国绳肌重建ACL术,术后重视护理和早期功能锻炼,取得了良好效果,现报告如下。

1 临床资料

本组22例,男16例,女6例;年龄15～42岁,平均28.1岁;受伤侧别:左14例,右膝 8例。受伤原因:运动损伤8例,交通事故损伤10例,工作中受伤4例。临床均表现为膝关节疼痛,活动受限,失去跑跳功能。术前均行X线、CT和MRI检查确诊。

本组随访时间1～2年,平均1年半,有20例恢复了膝关节的稳定性而不丧失活动能力,恢复到了伤前的功能水平。有2例患者年龄稍大,下蹲时患膝疼痛,经主管医生检查,服1月消炎镇痛药,疼痛缓解。

2 护 理

2.1 心理护理

ACL损伤多见于青壮年,下肢运动功能障碍明显影响患者的工作、学习和生活,多有焦虑烦躁心理[3]。本组患者大多为青壮年时期,术前耐心向患者解释手术的目的、方法,只要能配合治疗,效果就能恢复到受伤前的状态,同时介绍成功的病例,增强患者信心,使其处于治疗的最佳状态。

2.2 患肢体位及护理

术后正确摆放体位,即患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能弯向一边,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微弯位置,使患肢尽可能伸直,保持功能位。

患者回病房后,密切观察患者神志、生命体征及尿量;观察切口敷料的渗血、渗液情况;保持切口引流管通畅,妥善固定引流管,观察引流液的量、色、性质。患肢弹力绷带从足背由外向里绑至大腿中上段。同时患膝周围用冰袋冷敷48～72 h,使局部血管同时受到机械性和冷刺激,促使血管直接和间接性收缩,减少关节液的继续渗出,同时还可减轻患膝疼痛[4]。

2.3 疼痛的护理

疼痛是影响患者功能锻炼的时间和强度的主要因素,会因为疼痛而害怕或拒绝患肢功能锻炼。患者术毕回房后予吗啡30 mg+0.9%氯化钠100 mL微泵静推,速度4 mL/h。用完后改口服西乐葆,每晚200 mg,使患者夜间睡眠好及减轻患肢功能锻炼时的疼痛,促进患者膝关节的功能恢复。

2.4 卡盘支具的应用和护理

卡盘支具是关节镜下重建ACL术患者护理工作的重点,可以起到稳定和保持膝关节的作用[5]。根据病情调控膝关节的活动范围,防止功能锻炼时用力,使膝关节过伸,有利于早期进行功能锻炼。功能锻炼时支具调整到0～120°,卡盘限制逐渐放松,下床活动和休息时支具调整并锁定到伸直位,避免在此状态下关节突然大幅度屈曲,造成重建的韧带松弛。同时教会患者正确掌握支具的使用方法,说明术后佩戴支具的重要性和必要性。

2.5 功能锻炼

2.5.1 炎性反应期(0～1周):目的是减轻疼痛、肿胀,进行早期肌力锻炼,早期负重,早期活动度的练习,以避免粘连及肌肉萎缩。

手术当天麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节。

术后1 d:①指导患者进行股四头肌及月国绳肌等长收缩。方法:仰卧位或坐位,患膝伸直,大腿肌肉绷紧及放松;仰卧位或坐位,患膝伸直,大腿及足跟用力向下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量绷紧肌肉5秒,再放松为1次,300～500次/日,可尽量避免肌肉萎缩,同时促进下肢血液循环。②踝泵运动 方法:坐床上,腿伸直,缓慢用力,最大限度地勾脚尖(向上勾脚)和绷脚尖(向下踩),一般在极限处保持10～20 s,10次/组,3组/d。限制在微痛范围内。此练习对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。

术后2 d:拔除引流管,可扶双拐患肢不着地行走(仅限去卫生间)。①继续并加强以上练习。②下地行走后可进行“抗重力踝泵练习”,以促进肢体远端血液回流。动作与以上所述踝泵相同,只是自己用手或由他人帮助,将腿举到与床面垂直练习。

术后3 d:①继续并加强以上的练习。②开始使用被动膝关节练习器(CPM),初期活动范围从20～30°开始,以后每天增加活动角度,视患者情况而定。锻炼2～3周,争取达到或超过90～100°[6]。③开始侧抬腿及后抬腿练习。方法:与患侧下肢同侧侧卧位,伸膝向内侧直腿侧抬,保持一定时间或完成动作为一次,力量增强后可在踝关节处加沙袋为负荷以强化练习,此练习主要加强大腿内侧肌群肌力锻炼内收肌,提高膝关节内侧方向稳定性及髋内收控制能力;俯卧位,尽量伸直膝关节直腿向后抬起至足尖离床面5 cm处,保持一定时间或完成动作为一次,力量增强后可在踝关节处加沙袋为负荷以强化练习,此练习主要加强大腿后侧肌群及伸髋肌力,锻炼月国绳肌及臀大肌等提高髋膝关节控制能力及稳定性。30次/组,2～3组/d。

术后1周:①继续并加强以上练习。②屈曲练习方法:坐或仰卧于床边,膝以下悬出床外自然下垂,放松大腿肌肉,保护下(可以用健侧腿搭在患腿下保护慢慢放下)使小腿自然下垂,至感到疼痛处保持10 s,待疼痛减轻后继续加大角度,练习后感到疼痛明显可冰敷20 min,5 min/次,2次/组,2～3组/d。

2.5.2 早期(术后2～4周):目的是加强活动度及肌力练习,提高关节控制能力及稳定性,逐步改善步态。

术后2周:①继续CPM锻炼,被动屈曲角度9°～100°。②强化肌力练习。③逐渐调整膝关节支具的角度 0～70°范围伸屈,每3～5 d加大角度,术后4周时调节至0～110°范围。如调整后行走及负重时关节不稳明显,则减少回调整前角度。

术后3周:①CPM锻炼,被动屈曲角度至100～110°。②加强主动伸屈练习,强化肌力练习。③开始尝试脱拐行走。

术后4周:睡眠时可以开始不戴支具。①CPM锻炼,被动屈曲角度110～120°。②开始前、后、侧向跨步练习,方法:双足与肩同宽站立,患腿足尖正直向前跨出一大步,逐渐移动体重至患腿,并缓慢有控制地屈膝支撑,再缓慢用力蹬直患腿收回至起始位;双足与肩同宽站立,患腿向后跨出一大步,逐渐向后移动体重至患腿,并缓慢有控制膝支撑,再缓慢用力蹬直患腿收回至起始位;双足与肩同宽站立,患腿向患侧跨出一大步,逐渐移动体重至患腿,并缓慢有控制地屈膝支撑,再缓慢蹬直患腿收回至起始位。要求动作缓慢,有控制上体不晃动。20次/组,2～3组/d。③弓箭步训练:病退在前屈曲,控制好角度,健腿伸直在后,在这种位置是进行两种肌肉的交替收缩[7-8]。

2.6 出院指导

向患者讲明坚持功能锻炼的重要性和必要性,但必须在主管医生的指导下进行功能锻炼,不可随意创造动作,定期来院复诊,主管医生检查患者锻炼的效果,再进行下一步指导,循序渐进地进行关节活动度的练习。

[1]Lee JH,Bae DK,Song SJ,et al.Comparsion of clinical results and second-look arthroscopy findings after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using 3 different types of grafts[J].Arthroscopy,2010,26(1):41.

[2]张克远,曹力,阿斯卡尔,等.关节镜下骨-髌健-骨移植物重建前交叉韧带[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(4):391.

[3]Lyman S,Koulouvaris P,Sherman S,et al.Epidemiology of anterior cruciate ligment reconstruction.trends,readmissions,and subsequent knee surgery[J].J Bone Joint Surg AM,2009,91:2321.

[4]张明学,周密,刘静,等.关节镜下字体月国绳肌腱重建前交叉韧带的康复与护理[J].中国矫形外科杂志,2006,18:1435.

[5]温冬兰,孙晓岚,谢永春.全膝关节表面置换术治疗 21例屈膝型关节病患者的术后康复护理[J].中华护理杂志,2005,40(3):176.

[6]陈爱宝,章良勇,曾国庆,等.关节镜下应用骨-髌腱-骨复合物重建舰艇官兵膝前交叉韧带[J].华南国防医学杂志,2010,24(4):320.

[7]丁韶龙,郭志敦.关节镜治疗膝关节骨性关节炎73例[J].新乡医学院学报,2008,25(6):620.

[8]池迎春,杨丽芳.关节镜下前交叉韧带重建术患者的康复护理[J].解放军护理杂志,2005,22(11):57.