婴幼儿法络氏四联征根治术的手术护理配合

掌孝荣,王 丽

(江苏省连云港市第一人民医院手术室,江苏连云港,222002)

法络氏四联征(TOF)是最常见的紫绀型先天性心脏病,包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右心室肥厚4种病变,约占先天性心脏病的12%～14%,约25%于1岁内死亡,40%于3岁内死亡,故幼儿手术治疗已得到广泛认同[1]。2005年5月至2010年3月,本院共完成婴幼儿TOF根治术54例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男 39例,女 15例,年龄3月～6岁,平均(3.4±2.4)月,体重4.5～25 kg,平均(10±1.2)kg,末梢饱和度为65%～96%,平均(80±12)%,血色素 105～180 g/L,平均(130±2.5)g/L,X线胸片显示心胸比为0.45～0.75,平均(0.57±0.05)。术前诊断主要依靠超声心动图检查,仅3例由于观察肺动脉不满意或怀疑存在大的体肺侧枝而做了心血管造影。其中合并畸形的动脉导管未闭4例,房间隔缺损6例,永存左上腔静脉2例,冠脉起源或走形异常1例,完全性心内膜垫缺损1例。

1.2 手术方法

手术52例采用正中切口,2例为右侧切口。在深低温、低流量下完成手术,最低温度为18℃,最低流量5 mL/(kg·min)。心肌保护的方法为主动脉根部灌注冷晶体保护液,心包腔内放置细冰屑。在心内操作完成后、脱离体外循环机前,采用超滤的方法滤出体内多余的水分。除外1例由于右冠状动脉主干起源于前降支并横跨右室流出道(RVOT)而经右房-肺动脉切口完成RVOT疏通,其余全部经RVOT切口完成右室流出道的疏通。经RVOT或右心房切口完成先天性室间隔缺损的修补。RVOT单纯用自体心包片+涤纶片加宽28例,跨环补片26例,合并畸形同期处理。

1.3 结果

术中心脏阻断时间30～140 min,平均(63±15)min,体外循环时间60～214 min,平均(94±24)min。术后呼吸机辅助时间 8 h～12 d,住ICU时间1～14 d,平均(3.9±5.8)d,术后住院时间9～23 d,平均(14.7±5.2)d。有11例发生了较严重的并发症。全组死亡1例,手术早期死亡率1.85%。死亡原因:严重低心排综合征。在出现低心排导致的急性肾功能衰竭时,尽早应用腹膜透析治疗,既可以排出体内的水分、维持电解质的平衡[2],同时可以排出炎性介质,减轻全身的炎症反应,改善组织灌注,保护心脏功能。

2 手术配合

2.1 术前准备

心理护理:因围手术期患儿的心理维护越来越受到重视,所以术前要访视患儿[3],目的是全面了解患儿情况,主要针对家属进行心理护理。由于病情较复杂及对手术结果的不可预知性,家属往往有强烈的恐惧心理,巡回护士应加强与家属的沟通,介绍病情及手术方案,针对家属关心的问题进行解答,消除其恐惧感,取得配合。手术日提前在手术室门口迎接患儿及家属。为避免患儿哭闹引起紫绀、缺氧等并发症,采取分步接患儿法[4],用药待患儿熟睡后进入手术间,以便给予家属心理上的安慰。

环境准备:选择层流净化手术间,患儿入室前30 min将室温调节至22～24℃,保持室内湿度50%～60%,将电热毯调至中温档。

手术器械及物品的准备常规备小体外器械、右室流出道探子一套、心室自动牵开器、静脉拉钩、4×12、5×12涤纶编织线、5-0Prolene、涤纶片、同种大动脉管道。检查胸骨锯、电刀、除颤仪的性能。

2.2 手术配合

巡回护士的配合:患儿熟睡状态下进入手术间后,立即建立静脉通路,麻醉诱导插管后协助麻醉医生做好动脉及中心静脉置管,留置尿管及肛温探头,安置患儿手术体位,贴负极板,避免肢体受压及接触金属物,防止出现电灼伤。操作过程中严密观察患儿生命体征,和器械护士(术前、关心包前、胸骨合拢)共同清点器械及供应台上所需一切物品。为配合术中降温,体外循环开始时将室温调至16℃,复温后恢复到22～24℃,并记录好转机前、转中、转后的尿量。因为心外科手术的错综复杂性,所以巡回护士尽量避免离开手术间,手术结束后配合麻醉医生将患儿送至ICU,并与ICU护士做好交接班。

器械护士的配合:术前1 d参加术前讨论,了解病情,根据手术需要准备好物品,术晨提前30 min洗手上台整理台上物品,按使用先后顺序准备,协助医生铺手术单,常规开胸,建立体外循环,阻断上、下腔及主动脉,灌停跳液。心脏停跳后心包腔用细冰屑保护心肌,11#刀切开右心房,递右房拉勾牵开右房壁、直角钳探查,插左心引流管用4×12单针牵引线缝合纹式钳固定,11#切开肺动脉或右心室,15#刀、小剪刀、探子疏通右室流出道,修补室缺(1经右心房修补缺损,2经右心室或肺动脉修补缺损),组织剪裁剪涤纶片,纹式钳固定在治疗巾上,5-0 Prolene双头针带垫片连续缝合,4×12双头针带垫片间断加针,裁剪自体心包或同种大动脉管道5-0 Prolene加宽补片法连续缝合右心室或肺动脉切口,5-0 Prolene双头针带垫片连续缝合右心房切口,常规拔管、安放引流管,与巡回护士清点器械关胸。

[1]郑霄,张维,杨秀玲.婴幼儿法乐四联征围术期护理要点[J].护士进修杂志,2003,18(1):48.

[2]何维来,周汝元,林敏,等.法洛氏四联征根治术后近期疗效影响因素分析[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(5):338.

[3]廖小娟,齐小玲,廖海瑞,等.婴幼儿手术的护理配合[J].国际医药卫生导报,2007,13(7):88.

[4]王淑芬,刘燕,秦珊,等.万例体外循环手术巡回护士的配合[J].中华护理杂志,1998,33(3):136.