28例胰十二指肠切除术后的临床护理体会

刘秋云

(江苏省泰兴市人民医院普外科,江苏泰兴,225400)

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、胆总管下段癌及壶腹部肿瘤的经典术式,手术切除范围广、创伤大、时间长、吻合口多、术后并发症多,死亡率高,术后高质量的临床观察和护理可以及时发现并发症的发生,也是胰瘘、胆瘘等并发症治疗的关键措施。2005年5月～2010年2月,本院收治了28例胰十二指肠切除手术患者,现报告如下。

1 临床资料

本组共28例,男性19例,女性 9例;年龄46～88岁,平均61岁;胰头部癌 12例,胆总管下段癌9例,壶腹部癌4例,胰头部黏液性乳头状瘤1例,胰十二指肠毁损伤2例。本组26例肿瘤患者症状以无痛性黄疸为主,黄疸时间1～6个月。本组病例均采用Childs术式重建消化道,胰空肠端端套入式吻合14例、端侧吻合12例,胰管空肠黏膜吻合2例。

手术切除范围:切除远端胃、胆囊、胆总管下段、胰头部、十二指肠及空肠上段20 cm。并清扫相关的神经结缔组织和淋巴结。

消化道重建:①胰腺空肠吻合,应用我院自行设计的贯穿缝合式胰空肠吻合方法行胰腺空肠吻合术[1],贯穿缝合胰腺断端全层、空肠前、后壁,共6～8针,将胰管支撑管送入肠腔后对拢打结,使空肠前、后壁内翻覆盖于胰断面上。胰管空肠黏膜吻合时,贯穿缝合后先作胰管空肠黏膜吻合,再行对拢打结。最后行胰包膜空肠浆肌层加强缝合。②胆肠吻合,距胰肠吻合口10 cm处,作胆管空肠吻合,并在胆肠吻合口内常规放置T管外引流,T管长臂由空肠远侧10 cm处的肠壁上戳孔引出。胃肠吻合,距胆肠吻合口35 cm处作胃肠吻合。③消化道重建完毕后,冲洗腹腔后,胰肠吻合口上缘及胆肠吻合口右后方各放置乳胶引流管1根。

结果:26例肿瘤患者术中出血少,平均250 mL,未出现因出血多而需输血病例。手术时间4.5～7 h,平均5 h。本组病例为同一手术组完成,无1例发生胰肠吻合口漏和出血。

2 术后护理

2.1 一般护理

长期梗阻性黄疸会对心血管系统、肾脏功能产生损害,引起外周血管舒张、外周血管阻力下降、动脉压下降、血容量减少、易休克,心脏收缩功能受抑,心功能衰竭、心律失常以及急性肝、肾脏功能衰竭,因此术后要严密观察生命体征,心电监护,测体温、脉搏、呼吸、血压,每0.5～1 h 1次,平稳后2～4 h 1次,注意颈静脉充盈程度,必要时测量中心静脉压力,记录尿量。持续吸氧,去枕平卧6h,头偏向一侧,防止误吸。麻醉清醒生命体征平稳后取平卧位,协助拍后背、排痰,防止肺部感染。控制补液速度,防止补液过快诱发心肺功能不全。

2.2 胃肠减压管的护理

术后胃肠减压可预防胃扩张,使胃肠道吻合口在低张力条件下有利于愈合,减少吻合口漏、切口裂开等危险。观察胃管引流液颜色、性质及量可及时发现胃内出血。胰十二指肠切除术后胃内出血主要来自胃肠吻合口,术后1～2 d内,吻合口会有少量渗血,24 h量少于200～300 mL,并逐渐减少,色呈暗红或咖啡色。当胃管内出现持续性鲜红色血液,并有增多趋势时,均应考虑有术后出血的可能,另外,梗阻性黄疸患者手术后易发生应激性溃疡,也是术后出血的原因之一。因此护理过程中胃管要妥善固定、防止脱落,保持胃管通畅,每隔1～2 h挤压胃管1次,防止阻塞。密切观察并记录胃管引流液颜色、性质及量。如发现胃管内有大量鲜红色血性液体引出,要及时通知医师处理。

2.3 腹腔引流管的护理

胰十二指肠切除术切除范围广、吻合口多、手术创面大,加之梗阻性黄疸会使患者凝血功能差,凝血酶原时间延长,本组病例凝血酶原时间平均延长8秒,术后创面渗血渗液多。术毕腹腔内一般会放置多根引流管,本手术组在胰肠、胆肠吻合口处各放置一根多孔乳胶管。术后保持引流管通畅,及时引出腹腔渗血渗液,可促进创面粘连愈合,防止渗液积聚,减少腹腔脓肿的形成。保持引流管通畅,密切注意观察引流液的颜色、性状和量,可及时发现腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘的发生。

腹腔内出血:胰十二指肠切除术后24～48 h内腹腔内会有淡血性液体引出,后逐渐转为淡黄色,引流量300～500 mL/d[2]。引流量的多少最能直接反映腹腔出血情况,如引流量在短时间内突然增多、颜色变深、温暖,应提高警惕,表明有腹腔活动性出血,出血多因术中止血不严、结扎线滑脱、创面广泛渗血引起。应及时协助医生迅速采取有效措施,做好手术准备,协助抢救。要注意有时会出现引流管放置不妥或被血凝块阻塞而形成无出血的假象。如果术后患者出现面色苍白、心率增加、血压下降,腹壁引流管周围有新鲜血液渗出,即使腹腔引流管无液体引出,也应警惕腹腔内出血的发生,及时报告医生检查处理。

胰瘘:胰十二指肠切除术后胰瘘是一种常见而严重的并发症,其发生率为5%～25%,相关死亡率高达20%～50%[3-4]。术后应密切注意观察胰肠吻合口引流液的颜色、性状和量,胰液色淡红或清亮,如继发感染则呈乳白色。测定引流液、血液、T管内肠腔引流液淀粉酶的含量,可判断有无胰漏,术后3d腹腔引流液淀粉酶含量是血清淀粉酶的3倍多,说明有胰液渗漏[5]。腹腔引流液淀粉酶含量与T管内肠腔引流液淀粉酶的含量相等或相近,说明有胰肠吻合口漏,胰液渗漏量少,并逐渐减少,7～10 d消失,一般不会产生严重并发症。但如果引流不畅,渗漏的胰液积聚于胰肠吻合口周围,腐蚀吻合口使吻合口破溃产生胰肠吻合口漏,因此要时刻保持引流管通畅。本组有13例术后出现胰液渗漏,均未产生严重并发症。一旦发生胰瘘,需立即采取相应措施,应用双管或双套管引流,引流管接负压吸引,保持有效引流,保护好瘘口周围皮肤(可用氧化锌涂抹)。引流液减少、窦道形成后,逐次更换较细引流管,直到拔除引流管。

胆瘘:胆瘘多发生在术后5～7 d[6],一旦发生,表现为发热、右上腹痛、胆汁性腹膜炎。T管内引流量减少,胆肠吻合口引流管引出胆汁或切口溢出胆汁样液体,故术后需保持胆肠引流管通畅,密切观察引流液的颜色、性状和量,做好观察和记录。一旦发生胆瘘,护理重点仍应保持T管及腹腔引流管通畅,每日观察引流胆汁量,加强引流管口周围皮肤护理,为周围皮肤涂锌氧油,防止皮肤糜烂。保持有效持续引流,胆瘘均可自愈。

2.4 T管的护理

T形引流管短臂一般放置在胆肠吻合口内,长臂由肝总管或肠壁引出,本组病例均由肠壁引出。T管可将胰液、胆汁及肠腔内液体及时引出体外,保持肠腔处于空虚状态,减少吻合口的张力,促进吻合口的愈合。将胰液及时引出,防止胰液被激活,积聚于吻合口处腐蚀吻合口产生吻合口出血、胰瘘、肠瘘。通过观察T管引流液的量和质可以了解吻合口有无出血、肝功能恢复情况。一量发生胰瘘或胆瘘,通过T管的有效引流可以减少肠内液体的外渗,促进瘘口的愈合。因此,护理过程中要固定好引流管,防止脱落、折叠、扭曲、受压,经常观察、挤压引流管,确保引流通畅。每天更换引流袋,注意无菌操作,并准确记录引流液的量及性质。

[1]陈益君,朱永胜,黄建军,等.胰腺断端空肠前后壁一针贯穿结节缝合在胰肠吻合术中的应用[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):123.

[2]叶海丹,廖培娇,陈利芬,等.胰十二指肠切除术胰管支架内外引流的效果观察及护理[J].护士进修杂志,2005,20(7):605.

[3]Cameron JL,Riall TS,Coleman J,et al.One Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies[J].Ann Surg,2006,244:10.

[4]James H,Balcom IV,David W,et al.Ten year Experience with 733 Pancreatic Resections:Changing Indications,Old Patients,and Decreasing Length of Hospitalization[J].Arch Surg,2001,136:391.

[5]Bassi C,Dervenis C,ButturiniG,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery,2005,138(1):8.

[6]杨晓玲,朱子兴.胰十二指肠切除术41例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(4):75.