颌面颈部间隙感染致死亡 2例报告

代铁荣,任建容,黄 静,王友春

(赤水市人民医院,贵州赤水 564700)

口腔颌面颈部间隙感染临床上并不少见,但出现严重并发症甚至死亡的报道少见。我院 1994年 10月 ～2004年 9月因口腔颌面颈部间隙感染死亡 2例。现将其临床资料分析如下。

例 1男,57岁,农民。因右下后牙疼痛并口腔颌面颈部肿胀 1周,症状加重伴吞咽、呼吸不适 1d入院。急性病容,强迫半卧位,呼吸急促,说话含混。以下颌下区为中心的面颈部弥漫性肿胀,皮温高,呈板状,右颌下区扪及皮下捻发感,穿刺抽出 2ml黄褐色脓液;舌体稍上抬,右下大牙残冠,牙龈红肿。听诊双肺呼吸音粗。实验室检查:WBC14.0×109/ml,CO2CP44.8%,BUN26.5mmol/L,Cr262μmol/L。初步诊断:口底蜂窝组织炎。入院后予以青霉素、庆大霉素静滴,病情无明显好转,入院 8h患者昏迷,考虑感染性休克、中毒性脑病,立即行颌下切开减压引流,术中分离颌下、口底间隙仅见约 5ml脓液,充分分离口底各间隙后用 3%双氧水、庆大、甲硝唑盐水冲洗术腔,开放切口引流,加大抗生素用量,维持水电解质平衡,生命体征稍好转,但患者仍昏迷;术后 10h患者突然抽搐、吸气性呼吸困难,口腔内见棕褐色腐臭脓液溢出,抢救无效死亡。

例 2男,50岁,农民。因后颈部红肿痛半月、加重 4d入院。半月前患者后颈部出现一小指头大小肿痛包块,伴发热、畏寒、头痛、纳差。经抗炎、切开引流减压症状无明显缓解,并出现咽部阻塞感、呼吸不适。查体:急性病容,T 38.6 ℃、P104次 /min、BP19/9kPa、R28次 /min。颈项部弥漫性红肿,皮温高、呈板状,切口内见灰白色腐臭脓液,双侧胸锁乳突肌、甲状软骨大角处压痛明显。拟诊:颈项部蜂窝组织炎。立即手术,延长原切口,从后颈至双侧胸锁乳突肌后缘全层切开,自颌下间隙分离出约 200ml灰白色腐臭脓液,用 3%双氧水、2%碘酊、庆大、甲硝唑盐水冲洗术腔,开放引流,同时加大抗生素用量,预防休克治疗,病情仍无明显缓解;术后次日上午换药时仍有大量脓液从术腔内流出,切口周围部分皮肤变黑坏死,术腔内肌肉组织呈土灰色。查体:T36.0℃,P118次/min,R32次 /min,BP10/8kPa。实验室检查:WBC22.4×109/L,BUN17.2mmol/L,Cr272 μmol/L,CO2CP29.2%。考虑合并有感染性休克、肾衰、心衰、中毒性脑病,立即予以抗休克、纠正酸中毒、改善心肾功能治疗,病情未见好转,2h后患者昏迷,抢救无效死亡。

讨论:颈部的器官、肌肉、神经、血管均被筋膜所包绕,筋膜将颈部分隔成多个平面和潜在间隙。颌面颈部间隙感染常继发于头面部和上呼吸道感染,不仅位置深,而且原发灶隐蔽,临床表现各有不同。目前口腔颌面颈部感染最多见的是需氧菌与厌氧菌的混合感染。炎症使口底、颜面、颌周、颈部各间隙彼此沟通,当机体抵抗力低、抗菌药物效果不佳时,脓液不但可直接向脂肪、结缔组织中扩散,也可沿血管神经束向颅内、纵膈等处发展,引起海绵窦血栓静脉炎、脑脓肿、败血症、纵膈炎、转移性脓肿、中毒性休克等严重并发症。本组 2例颌面颈部蜂窝织炎患者均见棕褐色或灰白色腐臭脓液,属混合感染;由于病情重、感染时间长引起代谢紊乱,导致酸中毒和多器官功能障碍,最终死于窒息和中毒性休克。

颌面颈部炎症尤其是深部脓肿,病变部位深,受累间隙多,往往表面炎症不明显,触诊无波动感,或仅出现皮肤广泛的凹陷性水肿;不规范使用抗生素掩盖了患者病情的真实变化,以致延误切开手术引流的时机,引起严重并发症。诊断时应先进行穿刺判断有无脓液,或用超声检查是否有液性暗区或液平;当口底蜂窝织炎伴咽旁脓肿时,可出现张口障碍或呼吸困难,应及时应用纤维喉镜或电子喉镜检查口腔和咽腔情况。对合并颈深部间隙感染的患者,不必在确定有脓肿形成时才手术切开引流,应尽早切开,以达到减压引流、减轻局部症状、缓解全身中毒症状、阻止炎症继续扩散的目的。对深部脓肿应多处切开,迅速建立通畅引流,尽早行气管切开或气管插管改善呼吸困难,并在术前准备好氧气、吸引器等器材预防脓肿破溃后大量脓液涌入喉咽腔而发生窒息。本组 2例患者均为口腔卫生情况差或伴有其他全身性疾病,病程长,就诊迟,由于病因复杂、病情变化快,未得到正确的诊断和及时治疗,导致死亡。因此,耳鼻咽喉头颈外科医生应高度重视口腔颌面颈部间隙感染,预防此类并发症的发生。