慢性肺炎的影像学表现及其临床意义

籍光彦

慢性肺炎的病理改变为渗出、机化和增生，并伴有炎性细胞浸润。慢性肺炎的消散过程不一，可以完全吸收或不完全吸收，影像学表现亦复杂，常误诊为肺癌而行手术治疗。笔者收集我院自2009年1月～2010年5月因各种原因行手术治疗的慢性肺炎患者34例，重点分析观察其影像学表现及特点，旨在提高慢性肺炎的诊断正确率。

1 材料与方法

34例中，男24例，女10例，年龄25～70岁，平均58岁。临床症状：咳嗽、咳痰，胸闷气短27例，咳血丝痰8例，其中有发热史17例，慢性气管炎3例，有糖尿病史4例，胸痛4例，病程1周至六个月不等，抗炎治疗和症状反复1例。全部病例手术后病理结果显示为19例报告为慢性肺炎，12例报告为机化性肺炎。并均在手术前做了CT扫描和正侧位胸片摄像。CT共扫描34例，计42例，其中薄层靶区HRCT14例，增强10例，平扫20例。胸片34例44次。

2 结 果

2.1 CT表现

局部性病变：4例为肺实质内孤立性病变，19例病变贴近胸膜（包括叶间裂），12例轮廓呈波浪状或锯齿状，3例呈沟回状（图1）；病变最大径1.3－4.8cm，右侧17例，左侧12例；7例显球状，17例形状不规则，其中病变扁平状基底宽贴近胸膜10例（图2），8例中心病变层面与相邻两层面的形态陡然变化（图3、4）。密度均匀15例，不均匀11例，变病内有低密度区9例，其中呈水样低密度7例，且低密度区之边缘均较完整（图5），边缘模糊8例，清楚10例，毛刺8例。空泡5例（单发1例，多发4例）支气管充气征4例，钙化3例，单发2例，多发1例。空洞4例，（内径0.5～0.8cm，洞壁完整4例，洞壁不完整1例，无液面，均为偏心小空洞，壁厚1－3cm）。病变周边斑片影6例，周边有毛玻璃状晕环6例，血管束增粗13例，（单条3例，多条8例），血管聚集征2例，胸膜肥厚征12例，胸膜牵拉征6例，支气管充气征伴支气管明显扩张4例（图6），周边见长索条影10例（多条6例，单条2例），卫星灶2例，病变旁泡性气肿2例，肺段实质病变3例，肺叶、肺段体积缩小6例，其中相应支气管扭曲变形3例，多发钙化1例。胸水1例。

图1 男65岁。左下叶机化性肺炎，靶区薄层CT扫描示病变形态不规则，边缘见沟回状改变

图2 男59岁。双肺下叶慢性炎症CT示病状呈扁平形态，长轴贴邻近胸膜

图3、4 男64岁。右肺下叶慢性肺炎，靶区示病状不规则，内可见小空洞，洞内壁光整，图4与图3同一病例，相邻层面形态有较明显变动

图5 男57岁，左下叶慢性肺炎，靶区CT扫描示病状内水样低密度区边缘完整

图6 男68岁，左下叶机化性肺炎，左下叶体积缩小，突变并可见支气管扩张影

2.2 胸片表现

局部性病变22例，其中形态不规则8例，类椭圆形3例，类圆形11例，边界清楚8例，模糊12例。并显示肺叶和肺段实变10例，其中肺叶实变5例，伴有积液缩小3例，其根部均未发现肿物。病灶密度不均6例，其内见低密度3例，内见钙化1例。1例大量胸水。2例胸片显示病变欠清晰。

2.3 术前影像学诊断

确诊17例，误诊为肺癌13例，性质待定5例。

2.4 动态改变的观察及随访

CT随诊10例，随诊间隔时间为11～40d，缩小8例，不变2例，多数病变形态有改变，偶见小空泡征。随诊胸片15例，随诊间隔时间为15～35d，病灶缩小12例，病灶无明显改变3例；

3 讨 论

3.1 慢性肺炎的病理分析

慢性肺炎病程较长，一般4周以上均不能完全吸收。其病理改变为慢性炎性细胞浸润和成纤维细胞增生，同时发生不同程度的肺纤维化、肉芽组织生成，致使正常肺组织结构受到破坏。机化性肺炎一般指肺泡内渗出物机化，肺泡间隔增厚及肺间质纤维化；间质性肺炎是指病变累及肺间质、细支气管，有不同程度的纤维结缔组织增生。慢性肺炎还有一种特殊情况即球型肺炎。部分慢性肺炎患者可转变为机化性肺炎，机化性肺炎又为慢性肺炎的转归类型，通过术后病理报告结果本组有2例为慢性和机化性的混合性肺炎。

3.2 慢性肺炎的影像学分析

下面分析本组病例的影像学表现情况，因年龄偏大，并且有咳嗽、咳血的症状，则需与肺癌进行鉴别，如诊断正确可免除开胸手术。影像学表现为肺叶、肺段的实变及肺边缘结节、类肿块。前者易误诊为中心型肺癌，后者易误诊为周边型肺癌，CT扫描更有助慢性肺炎的鉴别诊断。

3.2.1 肺内局限性病状：本组28例。部位：病灶贴近胸膜（或叶间裂）有20例，呈大多数（72%），12例呈长轴贴紧胸膜（40%）。CT横断面扫描，节段性局限性类似肿块型实变在横断面有时可误诊为肿物影，CT与胸片二者结合对比观察，对诊断有意义。胸片可见肺叶肺段体积缩小而根部无肿块者，而CT扫描则显示实变区支气管充气、狭窄、扭曲变形等影像学特征改变，注意与肺癌阻塞的远端支气管内含有黏液相鉴别；

3.2.2 形态轮廓改变：①8例长轴贴近胸膜并呈扁平状改变，它的形成是由于病灶离支气管较远，不便于引流而使病变不容易吸收和消散所致，这是诊断慢性肺炎的重要依据。②6例CT图像显示病变中心层面与邻近层面其形态变化特别明显。③3例病灶显示沟回状并且边缘极不规则，它的形成可能是由于炎症吸收所致。这种形态轮廓改变特点与肺癌的膨胀性生长和葡萄型生长区别明显。另外CT片与胸片相结合能观察到MPR的三维图像，更有助于认识病变的形态轮廓，只阅轴位像可产生误诊现象。

3.2.3 密度的观察：在对34例患者的病灶检查和分析中，发现慢性肺炎密度改变较大，并有许多与肺癌常见的密度改变，如：显示充气支气管征，空洞及空泡征，低密度病变区，和多发钙化灶，虽然这些改变与肺癌有相似，但通过对病变进行全面观察和对比分析，病变内低密度区边缘和小空洞的内壁都较光整，而肺癌的低密度区边缘和癌性空洞内壁常不光滑内壁可见突起或结节样改变，二者区别还是较明显的。

3.2.4 边缘及周围结构的观察：慢性肺炎肿块型和周边型肺癌患者都可引起临近胸膜增厚牵拉，但二者也有不同，慢性肺炎CT显示病灶边缘完整，而肺癌CT则显示其边缘呈分叶状或毛刺状。在本组病例中，发现7例病变周围有长条索影的，需要与肺癌毛刺进行鉴别，通过分析认为长条索影应该是炎症吸收过程中所形成的纤维化所致。5例病变周边有增粗血管通入，血管包绕，但无方向性，通过分析认为血管增粗进入或包绕病灶并不是肿瘤的特有特征，应结合病理全面细心观察，才不会误诊。

3.3 避免误诊的注意事项：

在34例病案分析中误诊率达50%以上，具体分析应注意以下几个方面：

3.3.1 要详细询问病史。本组误诊为肺癌或未明确诊断的病例中，有明确病史者5例，包括2糖尿病， 抗炎后症状好转3例，而没有病史及旧片者，又未作抗炎治疗过程的影像学动态观察对比，只考虑有手术指征并行开胸探查术。对于影像学表现不典型病例，应该抗炎治疗，并作短期随诊随访和复查，本组慢性肺炎有11例进行了抗炎后复查，病灶均有不同程度缩小，而且其形态上都有明显变化，有的出现小空泡征，这说明病变有吸收，应该考虑为慢性炎改变。因此必须紧密结合临床旧片及病史，尤其是在病变的影像学表现非常典型时，放射线医师必须亲自详细询问病史，与过去资料进行全面观察和对比，并做跟踪与随访。才能避免慢性肺炎的误诊，而提高其正确诊断率。

3.3.2 提高对慢性肺炎影像学认识。①局灶性慢性肺炎常见其病灶呈长轴平行于胸膜的而呈扁平形态，在CT上俩个相邻层面病灶形态变化明显；有的病灶轮廓呈沟回样改变；②病变周围可见长索条影；③病变周围呈毛玻璃状环形低密度；④病变内小空洞内壁较光滑，低密度区边缘较光整；⑤节段性病变而根部不显示肿物等，这些影像学表现对提高慢性肺炎的诊断率都具有重要的临床意义。

3.3.3 要认真阅读胸片，不要过分关注CT轴位所见。高分辨率螺旋CT，在显示病变的内部结购、影像学特点以及病变与胸膜的关系上都比胸片好，传统CT扫描不可能每例都作冠，失状面及三维图像，胸部疾病影像诊断基础还是胸片，不能忽视。5例误诊为肺癌患者，反过来去复阅胸片表现为病变位于膈上扁平状长形病灶3例，如认真阅读对比胸片就不能误诊。对肺部病变也只单纯观察CT图像中央层面而不观察其边缘及胸片也极易误诊。

我们在慢性肺炎的诊断中，只要注意了以上三个方面，就能更有效的提高慢性肺炎的诊断率，而减少误诊率的发生。