认知功能障碍与认知正常老年人疼痛程度及疼痛行为的比较研究

李 蕾,刘化侠,李义召

认知功能障碍与认知正常老年人疼痛程度及疼痛行为的比较研究

李 蕾,刘化侠,李义召

疼痛是伤害性刺激作用于机体引起的不愉快的主观体验,伴有感觉、知觉和情绪反应。认知功能障碍的老年人由于认知、感知障碍、记忆力下降、交流障碍等原因,很难对疼痛进行准确的自我报告。因此,认知障碍的老年人的疼痛强度以及疼痛行为与正常人是否相同成为争论的热点。本研究对认知障碍老年人和认知正常老年人的疼痛程度和疼痛行为进行评估,为更好地护理提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2006年9月—2008年1月,采用便利抽样,选取山东省4家医院中认知功能障碍伴有疼痛的老年人60例,认知功能正常有疼痛的老年病人60例,认知功能障碍无疼痛的老年人30例。入选标准：①有慢性疼痛的病人(包括骨关节疾病、神经性疼痛、癌性疼痛等);②年龄≥65岁;③同意并愿意配合。排除标准：①精神疾病病人;②原有睡眠障碍者;③有严重肢体活动障碍,如瘫痪的病人等;④有严重器官功能疾病,如心功能衰竭、肾衰竭的病人等。

1.2 研究工具

1.2.1 简易精神状态检查量表(MMSE) 该量表是目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知筛查量表[1]。国内按教育程度划分认知功能障碍的分界：文盲组(未受教育)17分,小学组(教育年限≤6年)20分,中学或以上组(教育年限>6年)24分。

1.2.2 认知障碍疼痛评估表(pain assessment scale for cognitively impaired elderly,PACIE)研究者以2002年美国老年医学会提出的6种与老年人疼痛相关的行为[2]为理论框架制定该量表,经过查阅文献[3-5],形成认知障碍疼痛评估量表的初稿,而后将此稿交由课题组成员和临床疼痛专家讨论并修改。根据专家的意见修改之后进行预试验,修改后量表终稿包括面部表情、声音/语言、身体姿势、活动、情绪、人际互动/交流、生命体征、睡眠共8个条目,每个条目根据行为表现不同评分0分～2分,总分0分～16分,得分越高越严重。经检验其内容效度为0.978,PACIE总分与NRS得分具有高度相关性(r为0.879,P<0.01),量表总分的Cronbach's α系数为0.851。

1.2.3 重度痴呆疼痛评估表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD) 该量表是2003年由美国学者Victoria Warden等研究开发[6],共5个条目,包括呼吸状况、负面声音、面部表情、身体语言、可安慰性,每个条目评分0分～2分,总分值0分～10分。经检验中文版PAINAD为0.930。CNPI与NRS得分的相关系数为0.791(P<0.01)。PAINAD总分评定者间组内相关系数分别为0.892(95%CI为0.598～0.974)。总分的Cronbach's α系数为0.815。

1.2.4 非言语疼痛评估指标(checklist of nonverbal pain indicators,CNPI) 该量表是 2000年由美国Feldt开发[7],由 6个条目组成,包括：非言语的声音(表达疼痛、呻吟、喊叫、咕哝等)、痛苦表情(皱眉、紧闭眼睛、咬唇、咬牙、扭曲的表情等)、姿势、按摩、坐立不安、语言。该量表使用2分制,出现为1分,不出现为0分。量表包括休息和运动两种情况的评分(0分～6分),总评分12分。经检验中文版CNPI内容效度为0.900。CNPI与NRS得分的相关系数为0.771(P<0.01)。PAINAD总分评定者间组内相关系数分别为0.927(95%CI为0.715～0.983)。总分的Cronbach's α系数为0.759。

1.3 研究方法 根据M MSE得分将有慢性疼痛性疾病的老年人分为认知正常组和认知障碍组,每组60例;并选择同期疗养住院的认知障碍无疼痛的30例老年人作为对照组。使用PACIE、PAINAD和CNPI对 3组老年人进行疼痛的评估,比较 3组老年人的疼痛评分和疼痛行为。

1.4 统计学方法 使用SAS 8.1及SPSS 12.0统计软件。

2 结果

2.1 一般资料 认知功能障碍伴有疼痛组年龄74.0岁±6.2岁,MMSE值13.40分±4.71分;认知功能正常有疼痛组年龄70.2岁±5.2岁,MMSE值25.70分±3.40分;认知功能障碍无疼痛组年龄71.2岁±6.1岁,M MSE值10.91分±5.79分。3组老年病人一般资料比较见表1。2.2 3组疼痛程度比较 认知障碍疼痛组与认知正常疼痛组疼痛程度总分差异无统计学意义(P>0.05)。3组方差不齐,经对数转换后方差仍不齐,因此3组整体比较使用Kruskal-Wallis检验,组间比较使用Mann-Whitney T检验。认知障碍无疼痛组与认知正常组、认知障碍疼痛组相比差别具有统计学意义,见表2。2.3 3组疼痛行为比较 3组病人各条目得分差异有统计学意义,认知障碍无疼痛组在各条目得分上显著低于其他两组(P<0.001),认知障碍疼痛组“语言/声音”“活动”得分低于认知正常疼痛组,“身体姿势”得分认知障碍疼痛组高于认知正常疼痛组;其余各条目认知障碍疼痛组与认知正常疼痛组得分无统计学意义(P>0.05)。方差齐性组整体比较使用方差分析,组间比较使用 LSD方法,方差不齐各组进行对数转换后仍不齐,整体比较使用Kruskal-Wallis检验,组间比较使用Mann-Whitney T检验。认知障碍无疼痛组得分与认知障碍疼痛组、认知正常疼痛组比较有差别;认知正常组与认知障碍组得分比较有差别。认知障碍无疼痛组在个别条目如面部表情、情绪、人际互动/交流、睡眠等条目上有少量得分。见表3。

表1 3组老年病人一般资料比较例

表2 3组病人疼痛得分比较(±s) 分

表2 3组病人疼痛得分比较(±s) 分

组别 例数 PACIE PAINAD CNPI认知障碍疼痛组 60 4.87±2.46 2.48±2.26 4.68±3.38认知正常疼痛组 60 4.64±2.26 3.13±1.73 4.85±3.11认知障碍无疼痛组 30 0.90±0.97 0.40±0.59 0.15±0.36 P<0.001 <0.001 <0.001

表3 3组疼痛行为各条目得分比较(±s)分

表3 3组疼痛行为各条目得分比较(±s)分

组别 例数 面部表情 声音/语言 身体姿势 活动 情绪 人际互动/交流 生命体征 睡眠认知障碍疼痛组 60 0.896±0.694 0.439±0.657 0.680±0.523 0.465±0.540 0.306±0.611 0.519±0.643 0.126±0.451 0.795±0.701认知正常疼痛组 60 0.827±0.546 1.010±0.621 0.411±0.565 0.831±0.562 0.416±0.647 0.613±0.662 0.212±0.446 0.756±0.602认知障碍无疼痛组 30 0.100±0.308 0.000±0.000 0.050±0.224 0.100±0.308 0.150±0.639 0.250±0.638 0.000±0.000 0.150±0.489 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.034 0.021 <0.001

3 讨论

3.1 疼痛程度 国外研究结果对于认知障碍与认知正常的老年人疼痛程度是否有差别说法不一。Biersdorff[8]认为,认知功能障碍的病人由于感知觉的变化导致痛阈升高,疼痛程度减轻。Benedetti等[9]认为,认知功能不会对疼痛程度产生影响,认知障碍病人与认知正常病人的痛阈没有变化,而认知障碍病人对疼痛的耐受性增加,认知障碍病人可能无法解释某种感觉是疼痛,或者是无法告知其照护者疼痛而误认为是疼痛减轻,出现“假无疼痛”现象。Feldt等[10]研究认为,认知障碍病人与认知正常病人疼痛程度相同。本研究结果显示,无论使用哪种量表,认知障碍与认知正常老年病人的疼痛得分差异都无显著性,因此认为,认知障碍的病人只是思维能力下降、计算力障碍、判断力下降、识记障碍以及定向力障碍,但对疼痛的反应没有发生变化。提示临床医护人员对认知障碍老年病人的疼痛加以重视。由于本研究样本量较少,此结果是否可靠还需进一步证实。

3.2 疼痛行为 Epps等[11,12]研究表明,认知功能障碍与认知功能健全的病人疼痛相关行为无差别,重度痴呆病人的不适最常见的行为是面部扭曲、坐立不安、行为改变、呜咽及肌肉紧张等。Maria[13]报道,6种非语言线索可以作为疼痛的行为表现,包括骚动(agitation)、重复的言语或喊叫(repetitive verbalisation/shouting)、认知功能的波动(fluctuating cognition)、跌倒或退缩(falls/withdrawal)、功能减退(decreasing functional ability)、多汗(sweating)、心率过快或血压升高(tachycardia/raised BP),以帮助识别认知功能障碍老年人疼痛相关的所有行为。但必须指出的是,这些表现在认知功能障碍病人可能不典型,不同病人通过行为和活动改变表现疼痛的差异很大。尤其是痴呆病人,常表现出一些与疼痛不相关的行为,如兴奋、不安或攻击性行为,不易区分开来。与安静状态比较,疼痛的行为表现在活动时更明显,因此,最好在病人活动时进行观察,如果仅仅观察病人在静息状态时的表现就会出现偏差。

在研究中发现,认知障碍老年人疼痛时确实表现以上所述的一系列行为变化,但认知障碍老年人与认知正常老年人在疼痛行为的具体表现程度上有一定程度的差别。使用PACIE评估疼痛程度时发现,“声音/语言”“活动”和“身体姿势”认知功能障碍疼痛组与认知正常疼痛组得分有差异。“声音/语言”认知障碍组得分低于认知正常组,可能是由于认知障碍组老年人有些是失语的病人,语言和声音的表达受到限制的原因;而活动得分认知正常老年人得分高于认知障碍组,可能是由于认知障碍病人活动能力减少有关。而“身体姿势”认知障碍组老年人得分高于认知正常组,主要原因可能是认知正常老年人,对自身姿势的控制能力较强,而认知障碍的老年人对姿势的控制力减弱。有差异的这些条目提示,认知障碍的老年人和正常老年人疼痛时的表现可能有差异。认知障碍老年人与认知正常老年人疼痛行为的差别还有待于进一步研究。另外认知障碍无疼痛的病人在个别条目上也有少量得分,提示量表还存在混杂因素,无疼痛的认知障碍老年人也会由于其他不适而出现类似疼痛的行为变化,临床需要仔细辨别。

4 小结

良好护理是保证有效止痛的重要环节,因此护士有必要深入了解病人的疼痛程度[13]。通过本调查,尚不能认为认知障碍老年人与认知正常老年人的疼痛程度有差别,但在疼痛的行为表现上两组有一定区别。建议增加样本量或进行认知障碍老年人疼痛行为的质性研究,以进一步深入了解其疼痛的相关行为及表现,以发现认知障碍老年人的疼痛行为特点。

[1]李格,沈渔邨,陈昌慧,等.老年痴呆简易测试方法研究-MMSE在城市老年居民中的测试[J].中国心理卫生杂志,1988,2(1)：13.

[2]AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.The management of persistent pain in older persons[J].J Am Geriatr Soc,2002,50：205-224.

[3]Stephen JG,Robert D.Cognitive factors and the experience of pain and suffering in older persons[J].Pain,2000,85：375-383.

[4]Keela Herr,Karen Bjoro,Sheila Decker.Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia：A State-of-the-Science Review[J].Journal of Pain and Symptom Management,2006,31(2)：170-192.

[5]Hadjistavropoulos T,Von Baeyer C,Craig KD.Pain assessment in persons with limited ability to communicate[M]//Turk DC,Melzack R.Handbook of Pain Assessment Edited.New York-London：The Guilford Press,2001：134-150.

[6]Warden V,Hurley AC,Volicer L.Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia(PAINAD)scale[J].Journal of the American Medical Directors Association,2003,4(1)：9-15.

[7]Feldt KS.The checklist of nonverbal pain indicators(CNPI)[J].Pain Manag Nurs,2000,1：13-21.

[8]Biersdorff KK.Incidence of significantly altered pain experience among individuals with developmental disabilities[J].Am J Ment Retard,1994,98：619-631.

[9]Benedetti F,Vighetti S,Ricco C,et al.Pain threshold and tolerance in alzheimer's disease[J].Pain,1999,80：377-382.

[10]Feldt KS,Rydenm B,Miles S.Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip fracture[J].J Am Geriatr Soc,1998,46(9)：1079-1085.

[11]Epps CD.Recognizing pain in the institutionalized elder with dementia[J].Geriatr Nurs,2001,22：71-78.

[12]Paolo LM,Brenda B,Diane EM.Pain assessment in elderly patients with severe dementia[J].J Pain and Symptom Management,2003,25(1)：48-52.

[13]Maria Frampton.Experience assessment and management of pain in people with dementia[J].Age and Ageing,2003,32：248-251.

Comparative study on pain degree and pain behaviors between cognitive dysfunction and normal cognition elderly

Li Lei,Liu Huaxia,Li Yizhao
(Nursing College of Taishan Medical College,Shandong 271160 China)

[目的]比较认知障碍老年人与认知正常老年人的疼痛行为、程度有无差别。[方法]便利抽样选取认知功能障碍老年疼痛病人60例、认知功能正常的老年疼痛病人60例及认知功能障碍无疼痛的老年病人30例,由经过统一培训的评定员采用认知障碍疼痛评估量表(参考国外的疼痛评估工具自编)、重度痴呆病人疼痛评估表和非言语疼痛评估指标对3组病人进行疼痛程度评估,比较认知障碍老年人与认知正常老年人的疼痛行为、程度是否存在差别。[结果]认知障碍疼痛组与认知正常疼痛组老年人疼痛程度无统计学差异(P>0.05),而认知障碍无疼痛组量表得分显著低于其他两组(P<0.001)。使用PACIE评估疼痛行为,认知正常疼痛组与认知障碍疼痛组的疼痛行为得分在语言/声音、活动、身体姿势上差异有显著性(P<0.05),其余各条目得分两组之间无统计学差异(P>0.05)。[结论]认知障碍老年人与认知正常老年人的疼痛程度无差别,但在疼痛的行为表现上有一定区别。

疼痛;认知障碍;老年人;行为

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.010

1009-6493(2010)2C-0493-03

李蕾(1981—),女,助教,硕士,工作单位：271160,泰山医学院护理学院;刘化侠工作单位：271160,泰山医学院护理学院;李义召工作单位：250002,济南市长城医院。

2009-08-27)

(本文编辑 寇丽红)