关节置换术后并发肺栓塞病人的观察探讨

苏展影,曾影虹

关节置换术后并发肺栓塞病人的观察探讨

苏展影,曾影虹

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。美国国立卫生研究院的报告显示,全髋或全膝关节置换术后肺部监测表明,肺栓塞的可能性高达7%～11%,其中致死性肺栓塞约占3%。由于PE缺乏比较特异性症状和体征,其误诊率、漏诊率仍很高,因此必须给予足够的重视。现结合我科1例关节置换术后并发PE病人对目前PE的观察识别中应关注的问题探讨如下。

1 病例介绍

病人,女,71岁,2008年9月29日以左股骨颈骨折为诊断入院,10月2日上午行左侧全髋关节置换术,14：00术毕返回病房,病人意识清楚,血压75/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～95/70 mmHg,心率100/min～105/min,呼吸 20/min～ 25/min,血氧饱和度82%～95%,考虑低血容量,立即输血,加快补液处理后生命体征无明显变化,18：00出现嗜睡,血压、血氧饱和度降低,测中心静脉压23cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),pH 7.355,动脉血氧分压42.4 mmHg,血浆D一二聚体(D-Dimer)2 500 μ g/L胸部CT扫描提示为右肺动脉主干及中叶、下叶分支内动脉栓塞,双下肢深静脉彩超提示下肢深静脉血栓形成。

2 护理

2.1 目前认为,人工关节置换术后的PE发生率在外科手术中最高,其主要原因为：①人工关节置换术病人多属高龄,多合并有多系统、多器官功能减退或器质性病变致血液呈高凝状态。②下肢活动明显减少。③心肺及血管瓣膜生理功能蜕变或器质性病变,胸腔负压减少及心输出量减少,静脉回流减慢。④术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤。⑤术后因伤口疼痛、麻醉反应致下肢活动明显受限[2]。有研究报道[3],对PE的预测采用Geneva量表(见表1)的评分方法更容易应用和掌握,本评分方法选用客观检查结果作为预测指标,其内容包括了急性PE的危险因素(年龄、急性PE或深部静脉血栓形成病史、近期手术史)、心率、血气分析结果、胸部X线平片结果,减少了主观倾向带来的干扰,结果更为精确和稳定,较少受到临床经验的影响,对判断肺栓塞低危,中危和高危可能有价值。

表1 Geneva量表评分标准

2.2 熟悉PE的观察项目 PE的观察项目有症状和体征、胸片、心电图、动脉血气分析、D-Dimer、凝血功能(PT、FIB、APPT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等。PE最常见的症状有：①呼吸困难及气促,呼吸频率>20/min,伴或不伴发绀;②胸痛,多为胸膜炎性胸痛,少数为心绞痛样胸痛;③晕厥,唯一首发症状,主要表现为突发性一过性意识丧失,出现晕厥往往提示预后不良;④烦躁不安、惊厥和濒死感是常见症状;⑤咯血,量一般不多,多于栓塞后24 h左右出现,早期为鲜红色,数日后可变为暗红色;⑥咳嗽,可于栓塞后早期出现,多为干咳或伴有少量白黏液痰;⑦心悸,多于栓塞后立即出现。最常见的体征有：①心动过速伴呼吸急促;②虚脱,病人突然大汗淋漓、虚脱,但恢复很快,可反复发作;③早期可有高热;④发绀,表示急性PE伴有心力衰竭;⑤肺部体征早期常不明显,如引起肺不张和水肿则可闻及湿性啰音、水泡音。护士在临床中要有针对性地进行观察。

2.3 注意病情的细微变化 人工关节置换术后发生PE的时间,文献上各有不同的说法。但大多数报道认为,术后2 d～14 d是危险时期[4]。而PE的临床表现及体征又缺乏特异性,呼吸困难、胸痛、咯血三联征临床少见,发生率不足30%[5]。心电图和胸部X线改变常是一过性的。临床上病人通常仅有1个或2个提示可能有肺栓塞的症状,如手术后突发原因不明的气短,伴有血压低者经扩容、吸氧等处理后仍不能纠正的,要及时对病人的呼吸、血氧、血压、心率、中心静脉压以及血气分析等进行监测,动态观察病情的细微变化,警惕PE的发生。

2.4 抓住鉴别分析的重点 护士在临床护理工作中要勤学习,善思考,多了解目前最新的诊断治疗指南。根据2008年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的新的急性PE诊治指南,将伴有休克或低血压(收缩压<90 mmHg,或收缩压下降≥40 mmHg持续15 min以上,排除因新发生的心律失常、低血容量或败血症所致的上述情况)的PE定义为高危PE,若不属于上述情况则诊断为非高危PE[6]。因此,当病人出现以下表现时护士应引起高度重视：①胸痛、憋气症状或不明原因的休克;②双下肢单侧或双侧肿胀(多不对称),如双小腿周径相差1 cm以上即有临床意义(标准测量是髌骨上缘15 cm和髌骨下缘10 cm的双侧法肢体周径);③ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF T波低平或倒置,完全或不完全束支传导阻滞;④动脉血气分析示：动脉血氧分分压(PaO2)持续下降或<60 mmHg;⑤ D-Dimer>1 000 μ g/L～ 2 000 μ g/L 或进行性升高;⑥凝血功能(PT,FIB,APPT)异常;⑦肺扫描及超声心动检查：右室高负荷;⑧肺血管造影：肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉压升高。护士在观察病情的过程中学会抓住重点进行分析,提高观察病情的水平。

3 小结

PE是危及生命的疾病,病情发展快,且易漏诊、误诊,病情观察尤为重要。在临床护理工作中护士是病情观察的哨兵,护士只有掌握了PE的知识,提高对PE的观察识别能力,才能为医生的早期诊断和治疗提供准确信息,赢得抢救时机,改善病人预后,提高病人生存率。

[1]熊长明,程显声.急性肺栓塞的早期识别和治疗[J].中华全科医师杂志,2003,2(2)：80-81.

[2]刘小龙,李健.人工关节置换术后肺栓塞3例诊治体会[J].山东医药,2003,43(20)：26.

[3]毛源杰.Geneva量表在肺栓塞诊断中的意义[J].现代生物医学进展,2007,1(7)：227-230.

[4]关振鹏,吕厚山.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理[J].中华外科杂志,2003,41(1)：37-40.

[5]张中和,陆慰萱.推进肺血栓栓塞诊断与治疗的规范化[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(12)：705-706.

[6]柳志红.急性肺栓塞的危险分层及诊断策略——解读《2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南》[J].中国全科医学,2009,12(1)：10-12.

Observationand probe into patients complicating with pulmonary embolism after accepting total joint replacement

Su Zhanying,Zeng Yinghong(TCM Hospital of Guang dong Province,Guangdong 510120 China)

1009-6493(2009)12C-0553-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2009.36.052

苏展影、曾影虹工作单位：510120,广东省中医院。

2009-04-27)

(本文编辑 寇丽红)