缺血性脑卒中合并下肢外周动脉疾病的分析

马 毓 朱 沂

动脉粥样硬化性疾病主要表现为缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）、短暂脑缺血发作（TIA）、心肌梗死及外周动脉疾病（peripheral arterial disease,PAD）。随着生活方式的变化和人口老龄化，其患病率呈逐年上升趋势。PAD不仅是全身动脉粥样硬化的表现，而且与脑血管疾病及死亡的发生密切相关[1]。踝臂指数（ankle-brachial index,ABI）是诊断PAD的一个简单而有效的方法。笔者对缺血性脑卒中患者合并下肢外周动脉疾病的患病状况进行分析，以探讨下肢外周动脉疾病与各种因素的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2009年6月我院神经内科住院的缺血性脑卒中患者74例，男41例，女33例，年龄 50～80岁，平均（65.11±7.49）岁，其中汉族 64例，维吾尔族6例，回族2例，哈萨克族2例。缺血性脑卒中的诊断符合1995年第4届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》。下肢PAD的诊断标准为ABI≤0.9[2]。排除标准：出血性脑卒中患者；有意识障碍或癫 患者；因截肢、外伤等原因不宜或不能测量ABI的患者；不同意测量ABI或病史采集的患者；临床资料不完整者。

1.2 研究方法 所有患者经知情同意后，收集患者的一般情况、吸烟史及既往病史，测量ABI，采用美国产Vaso Gnard多普勒超声仪，5 MHz手持超声探头（仪器型号为CBA1304），血压计袖带气囊宽10 cm，长40 cm。测量方法[3]：受试者休息至少5 min，采用标准仰卧位测量上臂和踝部（胫后动脉）的收缩压，采用上臂和踝部的收缩压值，分别计算两侧胫后动脉收缩压与两上臂收缩压的最高值之比，以两侧ABI值的低值为研究对象的ABI值。按ABI值的不同，分为2组：CIS合并下肢PAD（PAD组，ABI≤0.9）20例和CIS未合并下肢PAD（非PAD组，ABI＞0.9）54例。患者入院第1天早晨空腹取肘正中静脉血5 mL行生化检查：包括C反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（Fib）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）及脂蛋白（a）[Lp（a）]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析；计量资料以±s表示，采用两样本等方差成组t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

74例入选患者ABI平均为（0.965±0.155），其中PAD组为（0.831±0.079），非 PAD 组为（1.025±0.078）。与非 PAD 组相比，PAD组有糖尿病史的患者明显多于非PAD组，血浆Fib水平明显增高，差异均有统计学意义（P<0.01），其余指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 PAD组与非PAD组患者的资料比较

3 讨论

目前，国内对CIS了解较多，但对CIS患者合并PAD的认识尚存在不足。

糖尿病为PAD的危险因素[4]。本研究结果显示，CIS合并下肢PAD更容易合并糖尿病。这与Strong Heart Study结果基本一致[5]。外周动脉疾病因粥样硬化斑块聚集在周围动脉壁中而引起。糖尿病患者的高糖状态加速了蛋白质糖化终末产物的形成过程，最终导致其在机体组织内的堆积，进而引起血管平滑肌细胞增生，血管弹性下降。平滑肌细胞和单核细胞对侵入管壁的胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白反应，脂质沉积于血管内膜形成脂纹导致内膜增厚，此后局部有脂质和复合糖类积聚，出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，最后形成动脉粥样斑块以致管腔狭窄、闭塞[6]。糖尿病患者的动脉粥样硬化发生率极高，主要累及大型弹力动脉，颈动脉和下肢动脉是其常见的好发部位，由于糖尿病多引起肢体远端、多节段性的动脉粥样硬化，高血糖可以促进动脉粥样硬化的进展，同时下肢血流相对缓慢。因此，对合并下肢PAD的患者应积极控制血糖。

Jannes等[7]研究指出Fib原增高是导致PAD的重要危险因素。本研究结果显示，PAD组患者的血浆Fib水平高于非PAD组，由此考虑血中Fib含量增高与下肢无症状缺血的发生密切相关。Fib是血浆黏度的主要决定因素，它可诱导红细胞聚集，血浆中Fib浓度升高，可能减少血流量，诱发血栓形成，促成动脉粥样硬化形成。动脉粥样硬化的发生不仅与血管壁的局部炎症有关，而且还与机体的全身炎症反应有关，炎症反应既可促进动脉粥样硬化的发生，又可导致血管狭窄以至闭塞，动脉内膜粥样斑块内的炎症反应在下肢动脉血栓形成事件中起着重要作用。

本研究显示，2组患者TC、TG、CRP及吸烟比较差异无统计学意义，由于血脂对PAD发生和发展的作用不同，故血中TC和TG与PAD的关系有待今后进一步研究。另外，在吸烟方面，可能这些患者有脑血管疾病的临床表现后已戒烟，因此他们不愿意提到吸烟史。CIS患者合并下肢PAD提示预后不佳。对于此类患者更应重视危险因素的控制，采取严格的治疗措施，除目标降压、降糖、强化降脂治疗外，应尽早使用阿司匹林，最好使用氯吡格雷，同时考虑介入或手术治疗。

下肢PAD的发生、发展多数是无症状的，即使病情较严重，患者仍无自觉症状，导致了大量漏诊。合并有下肢PAD的CIS患者有更高的动脉粥样硬化负荷，因此筛选CIS患者中无症状的下肢外周动脉疾病，对于评估其危险程度和预后以及治疗方法的选择有着重要的临床意义。

[1]Murabito JM,Evans JC,Larson MG,et al.The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke,coronary disease and death:The Framingham Study[J].Arch Intern Med,2003,163(16):1939-1942.

[2]Doubeni CA,Yood RA,Emani S,et al.Identifying unrecognized peripheral arterial disease among asymptomatic patients in the primary care setting[J].Angiology,2006,57（2）：171-180.

[3]McDermott MM,Greenland P,Liu K,et al.The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity:The Walking and Leg Circulation Study[J].Ann Intern Med,2002,136（12）:873-883.

[4]Tseng CH.Prevalece and risk factors of peripheral arterial obstructive disease in Tai wanese type 2 diabetic patients[J].Angiology,2003,54(3):331-338.

[5]Fabsitz RR,Sidawy AN,Go O,et al.Prevalence of peripheral arterial disease and associated risk factors in American Indians:the Strong Heart Study[J].Am J Epidemiol,1999,149（4）:330-338.

[6]徐志章,张爱宏.外周血管超声彩色血流成像[M].北京:人民卫生出版社,2002:103-104.

[7]Jannes J,Hamilton-Bruce MA,Pilotto L,et al.Tissue plasm inogen activator-7351C/T enhancer polymorphism is a risk factor for lacunar stroke[J].Stroke,2004,35（5）:1090-1094.