成分输血在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用

林 梅 陈子爱

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的最常见并发症，更是致命并发症之一，病死率高达30%～50%，这类患者在临床上能否抢救成功，不仅取决于止血效果、肝脏功能的代偿状态，还与输血的成分有关，现将我院近年来成分输血治疗肝硬化出血的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2000年1月至2007年12月，随机选择福建莆田市第一医院肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者125例进行回顾性对比分析，其中男67例，女58例，年龄15～75岁，平均35岁，均有呕血、黑便或出血性休克症状及体征，并均采用胃镜、B超，及相关化验检查确诊为乙型肝炎后肝硬化的78例，丙型肝炎后肝硬化的10例，酒精性肝硬化的19例，出血前已做脾切除术的或切除加断流术的18例。同时有肝性脑病的4例、有肝肾综合征的3例，所有病例失血量≥1000mL（24h内），血红蛋白均≤60g/L。将125例患者分为成分输血组和全血输血组，两组患者在年龄，性别、静脉曲张程度、出血严重程度，用血量、凝血功能、肝功能等比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有病例均建立2～4路静脉通道，首先输晶体液或血浆代用品，并配合药物治疗（主要采用奥美啦唑、奥曲肽、立止血等），两组输血方面均主要根据患者的血红蛋白值、红细胞比容、血小板计数以及凝血功能指标等进行输血治疗。成分输血组使用悬浮少白红细胞平均1500mL，应用新鲜冰冻血浆平均800mL，冷沉淀8U，机器单采血小板1～2个治疗量。输全血组平均2600mL。

1.3 统计分析

两组患者输血后各项指标比较采用t检验，输血不良反应比较采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组输血前后变化7项参数值比较，见表1

表1 两组输血前后变化7项参数值比较

治疗24～72h后，两组患者输血后的HGB、RBC、HCT、PLT、PT、APTT以及FGB含量均有明显好转，且成分组PLT、PT、APTT、FGB改善程度优于输全血组，P＜0.05有明显的统计学意义。

2.2 两组输血后发生不良反应发生率比较，见表2。

可见成分输血组的输血不良反应明显低于全血输血组（P＜0.005），有明显的统计学意义。

2.3 两组输血后并发症发生率的比较，见表3。

可见两组不同输血方法后成分输血组的并发症发生率明显下降，以肝性脑病、再出血、肝肾综合征发生率的下降尤以明显，P＜0.05，有明显的统计学意义。

表2 两组输血后发生不良反应发生率比较

3 讨 论

肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血时，首先引起体内的体液分布发生变化和紊乱[1]，以维持正常血压和回心血量。随着失血量增加，组织间液加速向毛细血管内转移，由于组织间液分别向血管内和细胞内转移，组织间液量也显著减少，如果得不到及时的晶体盐溶液补充，将会造成严重后果，早期有效的扩容治疗是改善失血性休克患者预后的关键。大量失血后，补液扩容只能恢复心排血量和组织血流灌注，如急性失血超过血容量的20%～30%，往往需要输血。输RBC的目的是提高氧的携带与输送能力，改善机体质量要器官的功能状态，缓解临床症状，为后续治疗创造条件。目前认为，晶体液扩容加RBC输注是治疗失血性休克主要输血方案，失血量超过血容量的30%，还应适当补充胶体液；凝血功能明显异常时（PT＞正常对照1.5倍），应输新鲜冰冻血浆；FGB＜0.8g/L应及时补充冷沉淀。对于血小板计数＜50×109/L应及时补充血小板。输全血主要用于失血量大并且有进行性出血的休克患者，由于4℃保存的全血中Plt功能丧失，不稳定的凝血因子（V和Ⅷ） 4℃保存1～3d活性丧失50%；全血除红细胞外，其余成分浓度低，输用的全血不能完全代替丢失的全血[2]。因此对于合并有Plt明显减少及PT、APTT延长的患者必须适当输注浓缩的Plt及新鲜冰冻血浆或冷沉淀，不能靠输全血来提高Plt及控制出血。本组结果显示，成分输血在提高RBC、Plt、APTT、FGB和控制即发不良反应以及输血后并发症等方面都优于输全血（P＜0.01或0.05）。输全血容易发生不良反应多是由于全血含有白细胞抗体、破坏的白细胞及血小板形成微聚物、血浆内含有红细胞不完全抗体等引起；输全血输血后并发症多是由于大量输注引起循环负荷过重、输入越多，患者的代谢负担越重，蛋白分解代谢产物增多加重肾负担等引起。因此对伴有肝性脑病或有可能发生肝性脑病的患者应该用洗涤红细胞，以避免库存血中的游离氨进入患者体内引起血氨的进一步升高。对肝硬化出血性休克患者，输血量是其出血量的1/3～1/2较为稳妥。若输血量达到或超过其出血量的1/2血，就会再度升高门脉压和食管静脉内压，可加重其继续出血。这是因为，血液在血管内流动时，其血流量和血压成正比;当增加的血流量使食管曲张静脉壁较长时间处于一种高压力状态时，其破口处就很难形成血痂获得愈合;即使已愈合，但在这快速增加的高血流量压力下，也易于再次破裂而继续出血，从而再次引发出血[3]。

表3 两组输血后并发症发生率的比较

可见，成分输血尽可能地减少了不必要成分的输注，又避免宝贵血源的浪费；浓缩RBC具有输用体积小、运氧能力强的优点，既减少了输血容量，又降低了心血管的负荷[4]，不但适用于血容量正常的慢性失血患者，也适用于急性失血性休克的患者。因此应该合理科学地使用各种成分血液制品来治疗各种急慢性失血患者。

[1]王启之,田怡,徐西岳,等.肝硬化并上消化道出血患者的血液流变学改变[J].实用肝脏病杂志,1996,1(2):108.

[2]赵绥民,田兆嵩.急性失血患者的成分输血[J].中国输血杂志,1999,(12)1:46.

[3]孙庆伟,李东亮.人体生理学[M].北京:中国医药科技出版社,1994:106-176.

[4]姚希贤,李林文.最新内科治疗手册[M].2版.天津:天津科学出版社,1994:727-728.