56例外伤性进展性颅内出血诊治体会

孙茂林 陈祥瑞

颅脑外伤后进展性颅内出血性病变（progressive hemorrhage injury，PHI）是指外伤后经再次CT扫描或手术证实，颅内出血性病灶扩大或出现新的病灶。临床上病情逐渐加重，如不能早期正确诊断和处理，病死率将大大增加。本文收集本科经治的56例进展性颅内出血患者的临床资料，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年11月收治的PHI患者56例，占同期163例颅脑外伤患者的34.6%。其中男39例，女17例；年龄平均33.6岁。车祸伤35例，高处坠落伤14例，摔伤3例，打击伤4例。

1.2 临床表现

入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～8分 10例，9～12分 24例，13～15分 22例；有原发昏迷48例，伤后进行性意识障碍加重36例，中间清醒期12例，清醒8例；一侧瞳孔散大16例，二侧瞳孔散大6例。首次CT扫描距外伤时间：≤2h有25例（44.6%），2～4h 16例（33.9%），4～8h 9例（16.1%），8～12h 4例（7.1%），12～24h 2例（3.6%），平均距外伤时间3.2h；再次复查CT距 首次CT时间4～12h，平均6.5h。

1.3 处理方法

均于人院后保持呼吸道通畅，行急查血常规、凝血功能、生化及剃头等急症手术前准备，采用抗脑水肿、止血、神经营养药物、对症和支持等综合治疗，并监测生命体征和神经瞳孔变化。若发现有意识障碍加重（GCS下降2分及以上）和（或）瞳孔改变则立即复查头颅CT；若经治疗后意识障碍无加重，则常规于12h内再次复查CT。经再次CT证实有PHI并有手术指征者立即于全麻下行开颅血肿清除术，脑疝及水肿明显者行去骨瓣硬脑膜减张缝合。

1.4 预后判断

按GOS评分对患者出院时的状态进行评估，其中良好为4～5分，差2～3分及死亡为1分。

2 结 果

2.1 PHI类型

首次CT扫描结果：颅骨骨折47例，无颅内出血3例，单纯硬膜外血肿8例，硬膜下血肿6例，单纯脑挫裂伤6例，单纯蛛网膜下腔出血2例，脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血8例，合并硬膜外血肿或硬膜下血肿13例，合并脑内血肿4例；术中1例急性脑膨出，急行对侧探查证实为PHI，5例术后CT复查发现非手术野PHI。再次CT扫描结果：脑内血肿16例，硬膜外血肿13例、硬膜下血肿11例、蛛网膜下腔出血6例，多发血肿10例；PHI部位：额部18例、颞部7例、额颞部6例、颞顶部4例、顶部3例、枕部7例、后颅窝4例、多部位7例，见图1～图3。

2.2 PHI与颅骨骨折及着力部位的关系

24例脑内血肿中着力部位位于同侧14例，位于对冲侧10例；15例硬膜外血肿中11例CT上发现有相应着力部位的颅骨骨折，2例术中证实颅骨骨折；11例硬膜下血肿中有9例可见同侧脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，9例同侧存在颅骨骨折，2例对冲侧颅骨骨折；5例混合性血肿中均有不同类型的颅脑损伤。

2.3 治疗结果

40例行开颅血肿和（或）病灶清除术，其中7例为二次开颅手术，13例保守治疗，2例因年龄、体质原因拒绝手术，1例因确诊时已处于脑疝晚期。出院时结果良好38例（67.9%），差12例（21.4%），死亡6例（10.7%）。

3 讨 论

Stein等观察到约44.5%的颅脑外伤患者入院后再次CT扫描，颅内出现新的病灶或出血性病灶较入院时首次检查增多，且患者预后较其他患者明显差。他把这种现象称为迟发性进展性脑损害。Oertel等[1]将PHI定义为外伤后24h内再次CT证实出现颅内出血性病变或出血增多。其中出血性病灶包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑挫裂伤及多发血肿等。按照此定义，研究较多的迟发性颅内血肿（DTICH）属于PHI的范畴。

PHI发生的机制有多种解释。其中缺氧学说认为，外伤后机体在缺氧情况下，会进一步加重受损细胞的损害和引起出血性脑梗死的发生。再加上血小板减少、凝血功能障碍和缺氧条件下的血管麻痹，使得出血性病灶进一步增大。Engstrom等发现进展性脑挫裂伤患者存在酸中毒的同时，挫伤灶内乳酸水平明显升高。通过外周血乳酸水平及pH值检测，认为酸中毒和pH值的降低时也是PHI发生的重要因素。

文献报道[2]，PHI多见于男性，男女比例约为3∶1。女性由于内源性雌激素能减轻血小板的聚集，减轻脂质过氧化反应和细胞膜的破坏而抑制细胞凋亡，进而阻止继发的脑出血和神经细胞损伤。本组资料男女比例2.3∶1，与文献报道相近。年龄方面，有研究报道[3]，PHI在老年患者中多见，其原因可能与高龄患者多并发高血压、糖尿病及血管硬化等疾病血管脆性增加有关。本组患者平均年龄33.6岁，其中50以上患者14例，发生率约38.9%，50岁以下患者42例，发生率约33.1%，二者之间的差异无统计学意义，显示PHI的发生在本组病例资料中未见明显年龄相关性，与Stein等报道相符。

PHI类型上有脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血等几种。本组病例显示出血类型主要以脑内血肿和硬膜外血肿最为多见，其中脑内血肿首次CT均显示存在不同程度的脑挫裂伤，证明脑挫裂伤是脑内血肿的基础。硬膜外血肿者多合并颅骨骨折，本组15例硬膜外血肿患者经CT或手术证实有13例存在颅骨骨折。这与颅骨骨折引起板障出血难以自止有关。出血部位以额颞为多见，其中多发出血者以双额叶脑挫裂伤合并颞顶枕部硬膜外或硬膜下血肿为多见，可能是因为这些部位是对冲伤的好发部位。

虽然头颅CT是诊断PHI的首选方法，但及时观察患者的神志、瞳孔变化是必不可少的，对于意识状态转差、一侧瞳孔散大或开颅行减压术术后减压窗外膨者，均提示存在PHI的可能。此时应立即复查CT，必要时可行手术探查。文献报道[4]，伤后首次CT的时间越短，发现PHI的可能性越大。Oertel等[1]报道约50%的PHI的患者首次CT枪查是在伤后2h内。本组中有44.6%的PHI患者首次CT扫描在伤后2h内，因而对于伤后2h内行头颅CT检查发现存在颅骨骨折或颅内出血性病变的患者，即使病情无特别变化，也应常规4～6h后再次复查CT以排除PHI。此外，颅内压持续监测、MRI扫描等方法也可作为发现PHI的手段[5]。

在处理上，一旦发现PHI，即应在严密观察的同时，立即行开颅手术的各项术前准备。对于有手术指征者应立即在全麻下行开颅血肿清除术，脑疝及水肿明显者行去标准大骨瓣减压及硬脑膜减张缝合。对未达到手术指征者，应密切观察神经系统体征、及时复查CT，行止血等保守治疗，但应避免强力脱水，以防颅内出血病灶的进一步增大。

[1]Oertel M,Kclly DF,McArthur D,et sl. Progressivc hemorrhage after Head trauma; predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg 2002,96(1):109-116.

[2]黄平川,陆峰,甘书添,等.伤早期山现的迟发性颅内血肿28例分析[J].中华外科杂志,2006,44(14):988-989.

[3]程得均.提高外伤什迟发性颅内血肿的诊断及治疗水平[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6):575-576.

[4]胡玉.外伤性颅内迟发性血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志,2005,21(3):152.

[5]Engstrom M, Romner B, Schalen W, et al.Thrombocytopenia predicts progressive hemorrhage after head trauma[J].J Neurotrauma,2005,22(2):291-296.