急性心肌梗死在急诊室内应用瑞替普酶疗效观察24例

王洪艳 赵 辉 余 波

本研究采用前瞻性开放的、单中心临床对照的方法，对比观察rPA和rt-PA用于急诊室内AMI溶栓治疗的效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料

观察2007年3月至2009年12月期间本院急诊室内入选的55例AMI患者，其中rPA组24例，男20例，女4例，年龄41～75岁，（65.63±9.15）岁。rt-PA组31例，其中男27例，女4例，年龄50～80岁，（60.39±7.50）岁。两组发生梗死部位见表1。两组胸痛至溶栓时间分别为rPA组（215.21±120.86）min和rt-PA组（195.55±98.79）min，两组患者的高血压病、高脂血症、糖尿病的心血管危险因素的比较，见表2。

表1 两组不同心肌梗死部位的人数比较（例）

表2 两组心血管危险因素的比较（例）

1.1.2 病例入选标准

AMI的诊断符合1996年中华心血管病杂志编委会的《急性心肌梗死溶栓治疗参考方案》中AMI的诊断标准。确诊ST段抬高AMI患者如无溶栓禁忌，立即在急诊室内进行溶栓治疗。

1.2 实验方法

1.2.1 试验分组及试验观察指标

采用前瞻、开放、单中心对照的试验设计，将AMI患者分为rPA组与rt-PA组。

1.2.2 药品来源

注射用rPA（商品名：派通欣）由爱德药业（北京）有限公司提供；rt-PA（商品名：艾通立）由德国Boehringer Mannheim（BM）公司生产。

1.2.3 给药方法

瑞替普酶每次10MU静脉注射（静脉注射的时间不短于2min），30min后重复上述剂量1次。②阿替普酶首先静脉注射15mg，随后30min内静脉滴注50mg，最后的60min内静脉滴注35mg，总剂量100mg，持续90min。

1.2.4 溶栓辅助治疗

在溶栓开始前嚼服阿司匹林300mg，以后100mg/d。氯吡格雷（波立维）150mg首剂，以后75mg/d。给予溶栓药物的同时，静脉注射肝素75U/kg。溶栓结束后继续使用肝素持续静脉滴注48h，活化部分凝血激酶时间（APTT）维持于正常对照的1.5～2.0倍（50～75s）。硝酸盐类、受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂等药物均按需要常规使用。

1.3 实验观察内容

1.3.1 溶栓的再通率

观察根据临床指标判断的溶栓再通率及溶栓后24h内冠状动脉造影梗死相关动脉再通率（相关动脉血流≥TIMI 2级）。

1.3.2 主要终点事件

记录每位患者溶栓后30d内发生各种原因导致的死亡；再梗死（包括原部位、新发部位或梗死延展）；梗死后心绞痛（梗死后30d以内发生的心绞痛）；充血性心力衰竭或肺水肿；平均住院天数。

1.3.3 出血率

各种程度出血的发生率。

1.4 临床溶栓再通指标

1.4.1 直接再通指标

溶栓开始后24h内，冠状动脉造影梗死相关血管的血流达到TIMI 2级或TIMI 3级。

1.4.2 间接再通指标

依据ACC/AHAST段抬高心肌梗死治疗指南中推荐的标准判定，①胸痛自溶栓2 h内缓解；②最显著抬高的导联ST段在溶栓后的2h以内回降≥50%；③溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常；④CK-MB高峰前移至14h内。间接再通指标4项中2项或以上者考虑再通，但第1项与第3项组合不能判定为再通。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般资料的比较

入选患者年龄、性别构成和高血压病、高脂血症、糖尿病等冠心病危险因素，以及胸痛距溶栓时间、AMI发生部位在两组之间无显著性差异。

2.2 溶栓后120min内临床指标判断血管再通率

溶栓后120 min内rPA组临床判断再通率为87.50%，rt-PA组为83.87%，两组相比无统计学差异。rPA组和rt-PA组早期血管开通率（30 min和60min）分别为8.33%us 9.68%）和75.00%us58.06%，P＞0.05。rPA组溶栓开始后30、60、90及120 min内不同时间段临床指标判断血管再通率，见表3。

表3 溶栓开始后120min内血管再通情况（例，%）

2.3 溶栓后24h冠状动脉造影显示梗死相关血管再通情况

rt-PA组溶栓24h内共有7例患者行冠状动脉造影，结果显示梗死相关动脉再通率（TIMI 2级+TIMI 3级）85.71%（6/7）。r-PA组共有2例患者行冠状动脉造影，梗死相关动脉再通率100%（2/2）。但由于例数较少未进行统计学检验。

2.4 并发症及转归

溶栓治疗后4周内，两组间心血管并发症的发生率（冠状动脉再闭塞、心力衰竭及心源性休克和梗死后心绞痛）和平均住院天数差异无统计学意义（见表4）。rPA组死亡2例（8.33%），其中心脏性死亡1例（死于心力衰竭），非心脏性死亡1例（死于脑出血）；rt-PA组死亡2例（6.45%），其中心脏性死亡1例（死于心脏破裂），非心脏性死亡1例（死于脑出血）。两组比较差异无统计学意义。

表4 溶栓后4周内并发症、病死率和平均住院天数的比较

2.5 出血不良反应的发生率和严重程度

轻度出血主要表现为穿刺部位皮肤血肿或瘀斑、牙龈出血、鼻出血和插尿管后出现的泌尿道出血，rPA组和rt-PA组轻度出血发生率分别为16例（66.66%）和15（48.38%）（P＞0.05），牙龈出血和鼻出血的发生率分别为8例（33.33%）和6例（19.35%）。rt-PA组有1名患者出现上消化道出血（中度出血）。严重和危及生命的出血主要为脑出血，其中rPA组发生脑出血2例（8.33%），1例经抢救存活，但遗留神经系统后遗症。rt-PA发生脑出血3例（9.68%），2例经抢救存活，1例遗留神经系统后遗症。

3 讨 论

本研究对rPA和rt-PA在急诊室内静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效和不良反应进行对比，结果显示，rPA组临床判断再通率为87.50%，rt-PA组为83.87%，与相关文献报道86.27%和72.72%接近，两组各时间段的临床判断血管开通率比较差异无统计学意义。rPA组和rt-PA组早期血管开通率（30min和60min）分别为（8.33%比9.68%）和（75.00%比58.06%），本研究血管早期开通率30min低于文献报道的30min开通率（34.31%比17.17%），而60min开通率略高于文献报道的（64.7%比36.36%）。梗死相关血管早期再通率高，表明心肌缺血至再灌注的时间缩短，因此能尽早和更大限度地拯救濒死心肌，从而有望降低病死率、缩短住院时间、减少心血管并发症的发生[1-3]。

溶栓治疗后30d，rPA组和rt-PA组冠状动脉再闭塞率、梗死后心绞痛、心力衰竭及心源性休克的发生率、病死率和平均住院天数比较差异均无统计学意义。rPA组再闭塞发生率为8.33%与RAPID-2试验中的9.0%相当，rPA组心力衰竭及心源性休克的发生率为12.5%，似乎低于INJECT试验报道的23.6%。由于两组溶栓药物的早期血管再通率相当，使用rPA和rt-PA治疗后患者的病死率、住院时间和心血管并发症差异无统计学意义，可见rPA和rt-PA对于急诊室内溶栓的疗效相当。结果还显示，rPA组和rt-PA组轻度出血发生率相似，分别为66.66%和48.38%（P＞0.05），轻度出血中以牙龈出血和鼻出血最多分别为33.33%和19.35%。严重和致命出血发生率rPA组为8.33%，rt-PA组为9.68%，两组比较差异无统计学意义，而rPA组和rt-PA组脑出血的发生率均高于瑞替普酶Ⅱ期临床试验报道的0.97%和3.0%，也高于RAPID-2试验中的1.2%和1.9%，以及GUSTOⅢ试验的0.91%和0.87%，不排除本实验中加用了氯吡格雷和（或）样本量过少导致的偏倚有关，这有待进一步临床研究证实[4-6]。

从实验结果可见，在急诊室内使用rPA溶栓后患者的血管开通率、出血不良反应的发生率、并发症及预后与rt-PA相当，然而rPA价格较rt-PA低，使用简单方便，性价比高，故尤其适合急诊室内和院前静脉溶栓治疗。

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