改良侧腹卧位在颅底脑干肿瘤手术中的应用

刘凤茹,刘 颖,吴 震,刘 巍

脑干是人体生命中枢,其功能主要是维持个体生命,参与包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。一旦损伤后果严重,可造成颅神经麻痹和呼吸、心血管运动调节障碍等并发症,甚至危及生命,所以颅底外科手术是高风险工作,尤其脑干曾被认为是手术禁区[1,2]。随着80年代显微外科技术以及影像学、手术设备的飞速发展,我院神经外科于1993年成立颅底专业病房以来,至今每年能完成约80例脑干肿瘤手术,效果满意,跻身于世界先进水平之列。同时,做为外科手术边缘学科的手术室,我们也成立了相应的颅底专业护理小组,在配合手术医师方面形成了我们独到的实践经验。其中,在颅底脑干肿瘤手术中,做好病人体位的放置及保护工作,也是促成手术成功的关键因素之一[3]。通过临床工作,结合国外文献的报道,我们对传统侧俯卧位翻身及头架固定的体位摆放做了改良,改进了以往的不足,使手术中病灶的暴露更加充分,同时更利于术中麻醉科对气道和脑血流的管理要求,也避免了手术时间过长对病人造成的皮肤损伤。现将具体方法介绍如下。

1 临床资料

回顾性分析2008年1日—2009年1月颅底脑干手术病人的术中体位放置特点,并结合术后随访及术者、手术室护士、麻醉科医师对体位改良的相应评估。对枕骨大孔脑膜瘤,听神经鞘瘤和延髓神经胶质瘤各1例分析,其分别在气管插管及全身麻醉下采用远外侧入路(枕骨大孔肿瘤)、枕下乙状窦后入路(听神经鞘瘤)、枕下正中入路(延髓神经胶质瘤)的方法进行显微外科手术治疗病人,年龄:20岁～68岁;男 2例,女1例;手术时间:8 h～10 h,平均 9 h;所有病人均需翻身,并且安装 Mayfeild三钉头架。

2 改良侧腹卧位与传统侧卧位的不同

首先改良则俯卧位身体下方的上臂出床缘,悬吊于头架上,对于肥胖者加大了下颌与胸骨之间的空隙,可降低气道阻力,避免颅压升高。同时保证了病人,在麻醉状态下生理和循环的需要。传统侧卧位身体下方的上臂平齐床缘,比较适用于身体消瘦的病人。其次,在改良侧腹卧位中,选择肩关节约束带分别向手术床的两侧牵拉,使肩部的拉力减小,避免了臂丛神经长时间受压而发生损伤。

3 护理要点

3.1 重视术前访视 由于颅底脑干肿瘤病人后组颅神经损伤的几率极大[4-6],可表现为强迫体位症状,如颈项疼痛、过伸或过屈头位卧床,因此,术前访视时要注意观察病人颈项转动是否受限,是否有强迫体位的症状。在术者的配合下,根据手术暴露及麻醉监护需要摆好病人头位,并保持5 min,严密观察病人有何不适,如呼吸是否平稳、是否出现头颈部疼痛或其他不能耐受的表现,以便掌握特殊体位的观察重点及病人的耐受程度,做到心中有数,准确稳妥地处理术中可能发生的突发事件(如气道阻力的改变、手术床角度的变化、术中输液管理等)。

3.2 完善物品准备 通过术前访视了解病人的情况,准备翻身用物,如为海绵,外包软皮革制作,对特殊体态的病人(消瘦)可备硅胶垫,防止髂前上脊压伤。翻身枕规格:肩下横枕60 cm×70 cm×20 cm,腿枕75 cm×20 cm×17 cm,抱枕40 cm×40 cm×40 cm,髋关节约束带3 m长2个,肩关节约束带1个肩宽20 cm,长2 m,棉垫4个或5个。

3.3 积极与麻醉医师沟通 由于此类手术对病人术中体位的要求比较严格,如过度旋转或过屈头颈,所以术前应建议麻醉时,采用金属螺旋增强型气管插管,目的在于防止气管插管折曲或狭窄,防止头部旋转时气道梗阻的发生,同时防止由于气道阻力升高导致的血二氧化碳分压异常升高,后者可造成异常的颅内压升高而危及病人术中安全和影响手术进程。

3.4 耐心核对 麻醉医师及巡回护士、术者应共同再次核对手术部位及开颅方法,之后方可进行翻身。

3.5 翻身要点 第1步,由位于病人头侧的麻醉医生负责头部及气管插管的保护,双手托住病人的颈、下颌;术者站于病人健侧,与麻醉医师同时将病人头及上半身抬起,同时,巡回护士迅速将肩下枕放于病人背部,其下缘距头侧手术床沿约10 cm,注意将病人抬起时一定要保持头、颈、肩在同一水平。肩下垫枕的作用在于减少对病人身体下方腋窝神经血管的压迫,与传统侧俯卧位翻身不同之处是,将病人身体下方的上臂伸出床沿约15 cm,使上臂摆脱身体的压迫。第2步,麻醉医师继续负责头部及气道管理,两名术者站于病人患侧,巡回护士站于病人的健侧,4人同时行轴线翻身。麻醉师职责,保持头位稳定,避免头部过伸或过曲而造成肿瘤对脑干的压迫而致病人呼吸突然停止。医生职责,搬动病人上身及臀部侧卧。巡回护士搬动病人双腿,同时将腿枕放于病人两腿之间,使患侧腿跨于腿枕上约90°。巡回护士职责,约束病人。用髋关节约束带分别固定臀部及双腿,肩关节约束带自肩向下牵拉,并向手术床两侧分别固定。

3.6 安装头架 此时注意保护病人头部。头架不仅能够固定颅骨,使其具有稳定性,上好头架也是安置病人体位的一个重要环节,术者在上头架时,不可避免地要转动病人的头部,所以在牵拉时一定要结合病人的病情,合理设置头钉重心的支撑点,既满足切口的暴露,又要注意脑干病人病理特征,同时巡回护士应提醒麻醉医师,掌握麻醉深度,避免麻醉过浅使肌肉松弛不够,否则发生呛咳、肢体或头部扭动而引起危险。

3.7 术后随访 改良体位病人于术后6 h内意识清醒,四肢肌力及肌张力正常,下肢病理症阴性,无颈抵抗体征,无肢体疼痛、活动障碍等臂丛神经损伤表现。

4 讨论

颅底脑干手术操作空间狭小,肿瘤与脑干粘连紧密,术者需在血管与神经间隙切除肿瘤手术难度极大,所以手术体位的摆放直接关系着开、关颅是否顺利,病灶暴露是否充分,能否在直视下分离深部组织结构以及术中术者操作的舒适程度。在安置病人体位时,既要达到手术野易于暴露和方便手术操作以达到提高手术成功的目的,又要全面考虑到病人的生理代偿功能,尤其是脑干受压的病人,体位对生理功能的影响不能超越病人的代偿能力,避免突然改变体位时引起生理功能的变化而难以接受,避免一些风险性大的体位,如强迫体位病人的过伸或过屈头位可引起肿瘤压迫脑干而出现心跳及呼吸功能异常。在传统的翻身方法中压在病人身体下侧的上臂齐床沿,对于肥胖的病人易造成上颌角紧贴上臂,下颌角贴紧胸骨,即影响了循环系统,又造成了气道阻力增加。通过对远外侧入路,枕下乙状窦后入路,枕下正中入路的体位摆放实践以及文献总结[7-16],认为远外侧入路可以采用侧俯卧位,下颌距胸骨约1 cm,头偏向对侧约30°,同时前屈15°～20°。枕下正中入路可以采取侧卧位,两耳与地面垂直,枕下正中入路采取侧斜卧位。这些体位需要术者、麻醉医师及手术室巡回、刷手护士的共同配合,注意轴线翻身,并使头位保持稳定,避免头位过度牵拉。肩关节约束带是神经外科手术中使用的特殊固定带,可最大限度地向足端牵拉肩部而使术野暴露更加满意。在固定时避免在臂丛神经(臂神经丛主要由颈5～颈7和胸1脊神经前支组成,在腋窝下部及锁骨中点后方比较集中,位置表浅,受压后容易受损)分布比较集中的部位,如肌间沟、锁骨上、腋窝及肱骨牵拉过度,否则,病人处于麻醉状态下时,对上述部位的长时间压迫极易引起臂丛神经麻痹。

颅底脑干肿瘤的手术是神经外科领域最为复杂的手术,为了达到肿瘤的充分暴露,需要采用不同的手术入路[17,18],各种手术入路对体位要求各不相同,适宜的手术体位,是手术成功的保证。

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