一期前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核

代学俊 杨开舜 李绍波 姚汝斌

(大理学院临床医学院附属医院骨科,云南省大理市 671000)

脊柱结核于 1779年由英国外科医生 Percival Pott首次报告,故又称为Pott病[1],约占骨关节结核的 50%。脊柱结核的外科治疗术式从早期的单纯脓肿引流或病灶清除,逐渐发展到植骨融合以及内固定应用,其中脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的重要意义得到充分的认识[2]。我科于 2003年 5月至2009年8月采用一期前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核 42例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 42例,其中男 29例,女 13例;年龄23～64岁,平均 32.5岁。主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、双下肢截瘫。患者均行 X光片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成,脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段:胸椎 8例,胸腰段 21例,L2以下腰椎结核 13例,受累椎体为 1～2个;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb's角)为 21.2度;脊髓损害按 Frankel分级,B级 2例,C级 5例,D级 24例,E级 11例。病例纳入标准:①脊柱结核均经临床影像、手术、病理验证;②符合手术指征并可耐受手术;③初发成年人病例;④不伴有肺空洞或粟粒性肺结核;⑤病变椎体小于 3个;⑥已执行严格化疗方案;⑦无抗结核药物应用禁忌证及相关疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 本组 42例患者均接受抗结核治疗 3周以上,抗结核方案为四联抗结核:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素。患者术前经积极抗结核治疗后,出现血沉明显持续下降趋势,食欲明显好转,结核中毒症状减轻,而不必等待血沉恢复正常,即可进行手术(因为在脊柱结核病灶局部存在较大脓肿的情况下,单纯依靠抗结核药物是难以达到控制血沉至 30mm/h以下[3])。

1.2.2 手术方法 气管插管全静脉复合麻醉,患者取侧卧位,胸椎结核(T10以上)者从椎体破坏严重一侧开胸,切除与病变中间位置椎体相连的肋骨,经肋床开胸,显露病变部位;胸腰椎段结核(T10～L2)者采用左侧胸腹联合切口,显露病变部位;腰椎结核(L2以下)者采用沿 12肋腹膜外切口。完成切口暴露,结扎、切断相应平面胸或腰横动脉,彻底清除椎旁脓肿,摘除死骨,切除椎间病变组织至正常椎体,经椎弓根显露椎管,刮除附着在硬膜上的病变,彻底减压。适当矫正脊柱后凸畸形,测量相邻正常椎体间高度,选择合适钛笼,将自体髂骨或肋骨剪成碎块状,放入钛笼,压实,植入椎体间;椎体侧前方用钢板固定。病灶局部注入异烟肼或链霉素。经胸或胸腹联合切口,胸腔内植入硅胶引流管,接胸腔引流瓶;腹部切口直接关闭,放置负压引流管。

1.2.3 术后处理 术后 48 h内拔除负压引流管,胸腔引流管每日引流量<50 mL时可拔除。常规应用抗生素治疗 5～7 d,至体温稳定后停用。术后卧床,第 2日开始四肢功能锻炼,卧床 1个月后佩戴胸腰支具下床活动。常规给予三联抗结核药至术后 1年半。术后 3个月内每月复查血沉、肝肾功能,以后每 3个月复查 1次,并复查 X线片。

1.2.4 疗效评价 脊柱结核的治愈标准:①术后患者全身情况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛;②血沉多次复查均在正常范围;③X线片显示病变椎体已骨性融合,植入骨块生长良好,病变区域轮廓清楚,无异常阴影;④恢复正常活动和轻度工作 3～6个月,无症状复发。

2 结 果

所有患者均接受至少 6个月的随访(6～25个月),平均15个月。所有患者腰背痛症状消失,脊柱结核均治愈,无局部结核复发,植骨全部骨性融合,融合时间平均 3.7个月。术后脊柱后凸角度为(10±4)度,平均矫正角度为 17度。Frankel分级 3例恢复为 D级,其余均恢复为 E级。

3 讨 论

3.1 化疗和外科干预并重 近 10多年来,脊柱外科取得了长足进步,使得脊柱结核的外科治疗水平有了显著提高。但我们应当看到,一方面结核病发病率在较长时间内的下降使得年轻一代的医护人员对结核病的治疗缺乏系统、全面和正确的认识;另一方面盲目追求“高、新、尖”技术,一味强调外科手术治疗,在诊疗过程中采取了一些非规范的、甚至错误的诊疗方法,导致漏诊、误诊、误治,使患者病情恶化,已屡见不鲜[4]。脊柱结核与肺结核的药物治疗一样,应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则[5]。化疗应贯穿脊柱结核治疗的全过程,术前应用抗痨药至少 3周,术后应持续应用至少 1年半。

3.2 手术指征 笔者认为是否手术应参考以下方面:骨破坏的程度和部位、脊柱畸形和稳定性、神经功能受损程度、患者的免疫力及结核杆菌的耐药性、医院的条件和手术技术等。国内有学者[6]认为脊柱结核手术治疗的绝对指征是:脊髓受压、神经功能障碍;脊柱的稳定性破坏;脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征,需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案。

3.3 内固定的适应证 在结核病灶局部植入内固定器械,金属异物造成病灶扩散和复发,是长期以来困扰骨科医生使用内固定器械的主要原因[7]。事实上,结核的病理有别于化脓性感染。众多学者在病灶清除和有效应用抗结核药物治疗的情况下加行内固定器械并取得了良好的效果,证明植入内固定物是可行的[8]。我们体会,一期前路病灶清除、椎体间植骨及内固定术的主要适应证有:①脊柱结核造成椎体明显破坏,在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者;②脊柱结核已造成脊髓前方压迫,需行前路减压者;③病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者;④合并脊柱后凸畸形需矫正者。单纯的椎间盘区域的结核或单纯腰大肌脓肿无需采用此类技术[9]。

3.4 一期前路病灶清除植骨内固定术的优越性 一期前路结核病灶清除、椎体间植骨融合、脊柱前路内固定术优于以往的脊柱结核手术方式:①前路手术显露清楚,能够完全清除死骨、脓液和干酪样坏死组织,直接彻底去除病灶,抑制病情的发展;②前路手术能够进行充分的椎管减压,解除病灶对脊髓神经的压迫,有利于其功能早日恢复;③椎体间植骨更接近脊柱正常的三柱结构,融合更合理,固定效果更确切;④操作简单,避免了分次后路内固定手术的缺点,一次性手术创伤小,痛苦少,费用更低;⑤固定效果更确切,手术后可早期下地活动,避免长期卧床带来的并发症。

综上所述,一期前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核能彻底清除结核病灶,对脊髓及神经根进行彻底减压,促进脊髓及神经功能恢复,矫正脊柱后凸畸形,同时一期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性,促进脊柱植骨融合,提高脊柱结核的治愈率。

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[4] 金大地.化疗和外科干预并重,进一步提高脊柱结核治疗水平[J].中华骨科杂志,2005,25(2):65-67.

[5] Jin DD,Qu DB,Chen JT,et al.One-stage anterior interbody autografting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine J,2004,13(2):114-121.

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