钩型超声刀及举宫杯在全腹腔镜下子宫全切术中的应用

王东红 明祖谦 张振东 罗 莹 李 欣

(遵义医学院附属医院妇科,贵州省遵义市 563003)

随着妇科腹腔镜手术器械的更新和术者手术技巧的提高,更多的子宫全切术可完全在腹腔镜下实施,有逐渐取代开腹子宫切除的趋势[1]。在应用简易举宫器托举子宫和单极电钩切割阴道断端的基础上,我科将举宫杯及钩型超声刀应用于全腹腔镜下子宫全切术中,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年 11月至 2010年 1月在遵义医学院附属医院妇科成功实施全腹腔镜下子宫全切术者共 170例,术前均排除了盆腔重度粘连和腹腔镜手术禁忌证。根据术中托举子宫和切割阴道断端的器械不同分为 2组:A组(为采用举宫杯及钩型超声刀手术组)共 62例,B组(为采用简易举宫器及电钩手术组)共 108例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表 1 两组临床资料比较

1.2 主要手术器械 Olympus公司生产的电视腹腔镜系统、超声刀(含球型、剪刀型及钩型刀头)、双极钳、单极电钩、持针器、电剪等,举宫杯及简易举宫器。

1.3 主要手术方法及步骤

1.3.1 两组相同的手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉。术前 30min经静脉途径预防性使用抗生素。麻醉后取截石位,低臀位时放置托举子宫器械,形成CO2气腹(腹腔内压力为 11～14 mmHg)。在脐轮上缘、左髂棘旁、左下腹、麦氏点分别放置 trocar(共 4个)、腹腔镜和相关操作器械。采用双极钳电凝后超声刀(球型刀头)切断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及阔韧带前后叶,下推膀胱至宫颈外口水平;分离宫旁疏松结缔组织,采用双极钳电凝后超声刀(球型刀头)切断双侧子宫动静脉、主韧带和宫骶韧带,沿宫颈阴道交界处环形切割,切断阴道壁;将子宫经阴道取出,遇大子宫时,将其对半劈开后取出。阴道内放置无菌纱布卷上推阴道断端并维持稳定的气腹。腹腔镜下再充气,双极电凝止血,镜下采用 2/0可吸收线连续锁边缝合阴道断端及腹膜反折、固定和包埋双侧附件断端。冲洗腹腔,检查术区,放置球囊引流。阴道内填塞碘伏纱布 1块,完成手术。

1.3.2 两组不同的手术步骤 A组采用举宫杯上举子宫,采用钩型超声刀切割阴道断端;B组采用简易举宫器上举子宫,采用电钩切割阴道断端。

1.4 术后处理 阴道内碘伏纱布于术后 24h取出,腹腔引流管均在术后 24～48 h拔除,抗生素静滴 3 d,术后 4～5 d出院时常规检查阴道断端。

1.5 术后随访 所有患者均在我科门诊随访 3～6个月,平均随访(3.52±2.35)个月。

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理,计量资料用±s表示,采用独立样本 t检验,计数资料用率(%)表示,采用 Pearsonχ2检验及校正 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中情况比较 两组均成功实施腹腔镜手术,无 1例中转开腹;发生皮下气肿 7例,均未经特殊处置而自行缓解;余无其他腹腔镜术中并发症发生。见表 2。

表 2 两组患者术中情况比较

2.2 两组术后及随访情况比较 两组均无术后并发症发生。 随访中发现阴道残端息肉共 16例。见表 3。

表 3 两组患者术后及随访情况比较

3 讨 论

3.1 不同举宫器械的应用比较 以往腹腔镜下子宫全切术中多采用简易的举宫器托举子宫,其主要的缺点是:①受患者宫颈条件的制约,举宫器固定不牢靠,有时术中自行脱出,影响手术进展,特别是绝经后或宫颈重度糜烂患者;②不能很好的显露阴道穹窿,使得下推膀胱时间延长,总手术时间也随之延长,出血相对增多,存在损伤膀胱的隐患。应用举宫杯后,其优势明显:①有 3个不同型号的杯套,可根据患者宫颈及阴道穹窿情况调整,以便充分的暴露子宫及阴道穹窿;②与阴道穹窿贴合紧密,不宜滑脱;③上顶阴道前穹窿可充分显露膀胱子宫腹膜反折,在短时间内顺利下推膀胱,缩短了总手术时间和出血量[2];④将阴道侧穹窿顶起,利于充分暴露子宫血管,降低损伤输尿管的风险[2];⑤切除子宫时,通过调整举宫杯的位置,可充分暴露宫颈阴道交界部,缩短了镜下切除子宫的时间,使得切缘光滑平整,降低了术后阴道残端息肉的发生率[3]。本组资料提示,采用举宫杯后下推膀胱时间和总手术时间均短于采用简易举宫器,差异有统计学意义(P<0.05)。3.2 不同器械切割阴道断端的比较 全腹腔镜下采用钩型超声切割阴道断端,与采用单极电钩比较,前者的优势如下:①对周围组织的热损伤小,几乎无烟雾和焦痂产生,有利于缩短手术时间[4];②切割阴道断端时可达到止血的目的[5];③阴道切缘整齐光滑,降低了术后阴道残端息肉的发生。本组资料提示,钩型超声刀组切割阴道断端术后的阴道残端息肉发生率低于单极电钩组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 全腹腔镜下子宫全切术的安全性评价 本组资料提示:①无 1例发生严重腹腔镜手术并发症,术中发生皮下气肿 7例,均未经特殊处置自行缓解;②采用了举宫杯及钩型超声刀后,患者总手术时间、下推膀胱时间、术中出血量及平均住院日等均缩短,均痊愈出院。以上说明全腹腔镜下子宫全切术是安全有效的,具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点[6]。

我们认为,在严格把握腹腔镜手术指征的情况下,在全腹腔镜下子宫全切术中采用举宫杯托举子宫及钩型超声刀切割阴道断端,是安全有效的,可缩短手术时间及降低术后阴道残端息肉的发生,具有较好的应用前景。

[1] 李静玲,马 刚.腹腔镜下子宫全切术与传统开腹子宫全切术的对比观察[J].微创医学,2008,3(6):629-630.

[2] 谭广萍,曾定元,唐移忠.腹腔镜子宫全切术 130例的临床分析[J].广西医学,2007,29(3):360-361.

[3] 苏 悦,尹香花,马志松.举宫杯在腹腔镜子宫切除术中的应用价值.腹腔镜外科杂志,2010,1(1):64-65.

[4] 王双双,全腹腔镜子宫全切术的临床研究[J].中国妇幼保健,2008,23(18):2598-2599.

[5] 苏圆圆,韩燕华,张樱樱,等.Ligasure与超声刀在全腹腔镜子宫切除术中的应用[J].中国微创外科杂志,2009,9(7):617.

[6] 邓 瑛,徐永中.全腹腔镜下子宫全切术的临床评价[J].海南医学,2008,19(7):55.