人工肝血浆置换治疗肝衰竭 24例疗效观察

宁家辉,霍大浪,郑在英

(遵义医学院第三附属医院,贵州遵义 563002)

肝功能衰竭的病死率为 50%～70%[1]。人工肝支持系统(ALSS)可暂时替代肝脏的解毒和滤过功能,净化血液,改善机体内环境,从而为肝细胞再生及肝移植赢得宝贵时间。血浆置换(PE)是 ALSS最常见的方法。2006年 2月 ～2008年 12月,我院采用人工肝 PE治疗肝衰竭患者 24例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院住院的 46例肝衰竭患者,男 42例、女 5例,年龄 14～64岁。均符合2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组联合制定的肝衰竭诊疗指南标准[2]。其中乙型肝炎 43例,乙型肝炎合并丙型肝炎 1例,未分型3例。急性肝衰竭 4例,亚急性肝衰竭 9例,慢加急性肝衰竭 7例,慢性肝衰竭 27例。临床分期:早期22例,中期 18例,晚期 7例。将患者随机分成治疗组 24例和对照组 23例,两组一般资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予内科综合支持治疗,乙肝患者 HBV-DNA≥1.0×104copies/ml者给予拉米夫定或恩替卡韦抗病毒治疗。治疗组在综合支持治疗基础上采用 WLXGX-8888型伟力血液净化人工肝支持系统,采用单针单腔导管建立股静脉和内瘘针建立肘正中静脉联合通道,建立体外循环。每次置换 1800～2500ml,血流速度 60～120m l/min,血浆分裂速度 30～60ml/min,置换时间 2～4 h。根据凝血酶原活动度(PTA)选用普通肝素钠或低分子肝素钠。PE过程中酌情使用异丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸钙,密切观察跨膜压、动静脉压等。所有患者全程心电、血压监护,注意体温、呼吸情况,记录不良反应。

1.2.2 观察指标 观察 PE治疗前后临床症状改善情况;实验室检查肝功能(ALT、AST、TBiL),凝血酶原时间(PT)、PTA、胆固醇(TC)水平;记录 PE治疗过程中和治疗后的不良反应。

1.2.3 疗效判断标准 显效:临床症状明显缓解或消失,ALT、AST≤正常 3倍,黄疸下降,出院时 TBiL≤85μmol/L;有效:临床症状缓解,ALT、AST≤正常3倍,黄疸下降,TBiL下降超过治疗前 50%;无效:症状、体征及肝功能等生化指标无明显改善,病情继续恶化及死亡(放弃治疗或自动出院计为死亡)。

1.3 统计学方法 采用 SPSS10.0软件进行数据处理。定量资料采用 t检验,定性资料采用 χ2检验。P≤0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早、中、晚期疗效比较 治疗组早、中、晚期有效率分别为 91.67%、77.78%、33.33%,总有效率 79.16%;对照组分别为 60.0%、44.44%、25.00%,总有效率 47.83%,两组比较有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。治疗组 24例共进行 PE 34例次,其中 1次 15例,2次 8例,3次 1例,治疗后患者乏力、腹胀、恶心呕吐、纳差、精神均有不同程度的改善,其中以恶心呕吐、纳差改善明显。治疗前后血清生化指标比较见表 2。

2.2 不良反应 34例次 PE中,出现并发症 13例次(38.24%),其中皮疹 7例次,经肌注异丙嗪或静推小剂量地塞米松等后缓解,仅 1例置换结束后出现全身皮疹,经加用硫代硫酸钠后缓解;肢体麻木2例次,静推葡萄糖酸钙后缓解;一过性低血压 2例次,经补液、减慢血浆泵速后好转,未影响治疗;1例治疗结束 2 h后穿刺部位出血,经加压包扎、穿刺肢体制动后出血停止;1例出现高凝状态,置换 300m l后终止治疗。无溶血、休克等严重并发症。

表1 两组早中晚期疗效比较(例)

表2 血浆置换前、后各项指标检测结果比较()

表2 血浆置换前、后各项指标检测结果比较()

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3 讨论

肝功能衰竭导致机体代谢紊乱和大量毒物堆积,而大量毒物堆积又加重肝细胞坏死与损害,形成恶性循环。肝移植手术可提高肝衰竭患者的存活率,但肝移植存在供者器官来源短缺、技术条件要求高、费用昂贵、须长期服用免疫抑制剂等缺点,能够接受该治疗的患者有限。PE是 ALSS中应用最为广泛、疗效最佳的方法之一,具有简单、易行、有效等特点。本研究显示,治疗组的总有效率为 79.16%,明显高于对照组的 47.83%;治疗组 PE后患者临床症状均有不同程度的改善,肝功能 ALT、AST、TBiL、PT明显下降,PTA、CH明显升高。其原因是 PE利用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者体内含大量毒物的血浆,从而清除体内毒性物质;并通过置换液补充机体所需物质,如白蛋白、球蛋白、凝血因子、调理素、电解质等[3],代替肝脏的部分生物合成功能,为肝功能的恢复及肝细胞的再生创造条件。但 PE治疗不是病因的治疗,3～5 d后胆红素又迅速上升,故 3～5 d后再次 PE疗效更佳。因肝功能衰竭后的肝功能恢复需很长时间,故需反复多次 PE才能使内环境达到稳定。

我们对不同临床分期肝衰竭患者 PE治疗的疗效进行分析,发现早、中期有效率明显提高,与文献报道一致[4];晚期疗效较差。可能因早、中期患者肝细胞未大块坏死,加之肝细胞再生能力强,通过PE清除体内的有害物质,改善了内环境,为肝细胞再生争取了时间,使肝细胞得以再生,肝功能好转;晚期因肝细胞大面积坏死,难以再生。故治疗肝衰竭患者时机掌握非常重要,应尽早施行,效果越早越好。

PE治疗的不良反应主要是血浆过敏,治疗前常规给予适量地塞米松、异丙嗪,治疗过程中持续静滴葡萄糖酸钙可预防;其次是一过性低血压和肢体麻木,低血压多因患者白蛋白低下、补液不足,治疗开始后引出血流速度过快、血容量降低所致,治疗前补充白蛋白、血浆或全血以保证充足的血容量,治疗开始时适量减慢血液引流速度可预防;肢体麻木可能与冰冻新鲜血浆中枸橼酸与血液中的钙离子结合引起低血钙综合征有关,治疗中补充葡萄糖酸钙可改善症状。本文 1例肝衰竭晚期患者因高凝状态血液引出困难而中断治疗,考虑与肝素用量偏低、分离器凝血有关,故抗凝剂的使用需针对患者的凝血功能状态,力求个体化。本文 PE治疗的不良反应轻微,经常规对症处理可缓解,显示出较好的安全性。

[1]彭文伟.传染病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2007,21-50.

[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华内科杂志,2006,45(12):1053-1056.

[3]许家璋,段钟平.实用人工肝及血液净化操作手册[M].北京:中国医药科技出版社,2005:28-48.

[4]李兰娟,黄建荣,陈月美,等.人工肝支持系统治疗重型肝炎应用研究[J].中华传染病杂志,1999,17(4):228-230.

[5]阮清发,郑全胜,顾冲,等.人工肝支持系统治疗慢性重型肝炎的临床研究[J].透析与人工器官,2007,18(1):25-27.