脉络宁配合西药治疗高原肺心病并发高粘血症及对心功能的影响

石建国 西宁市第三人民医院心内科(西宁 810005)

笔者于 1999年 6月～2008年 12月收住高原地区肺心病患者 42例,其中 22例应用脉络宁、速避凝注射液治疗,明显降低血液粘稠度,改善心功能及纠正呼吸性酸中毒。现报道如下。

临床资料 本组 24例均为本院住院肺心病患者,符合全国第三届肺心病专业公布修订的标准,其原发病为阻塞性肺疾病,均为急性加重期。入院病例均来自海拔 3000～3700m,均排除出血或出血倾向、活动性消化道出血。其中男 28例,女 14例,年龄 50～68岁,平均 53.4±7.8岁。随机分为两组。治疗组男 16例,女6例,平均 52.2± 6.9岁;对照组男 15例,女 5例 ,平均 53.8±7.5岁。两组年龄、性别无显著差异,具有可比性(P＞0.05)。诊断符合本地区高粘血症标准[1]即红细胞压积 (Hct)≥0.62,全血比粘度 (Bsv)≥ 6.90,血浆比粘度(Psv)≥1.82,红细胞(RBC)≥ 6.0×1012/L,血红蛋白 (Hb)≥ 180g/L。

治疗方法 两组均采用常规吸氧、抗感染、解痉、平喘、止咳化痰、纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱、强心、利尿等治疗。治疗组给予脉络宁注射液(国药准字号:J19980118)16mL加入 5% 葡萄糖注射液 250mL静滴,每日 1次。速避凝注射液 (国药准字号Z32021102)0.4mL,皮下注射,12h1次;对照组给予速避凝注射液 0.4mL,皮下注射,每 12h1次,两组疗程10d。

疗效标准 参照 1980年全国第 3次肺心病会议“关于肺心病急性发作期综合疗效判断标准”。显效:咳喘、呼吸困难、紫绀改善,水肿及肺部干、湿罗音消失,心功能改善 2级;有效:上述症状、体征减轻或好转,心功能改善 1级;无效:上述症状、体征无改善甚至恶化死亡。血液流变学指标的测定:血液流变学由固定专人操作,治疗前及治疗后 10d后清晨采集空腹静脉血 6mL,肝素抗凝,采用北京产普利生集团生产 LBYN6型智能旋转式血液流变自动分析仪测定。

检查项目:血气分析、 Hct、 Bsv、 Psv、 RBC、 Hb、血凝四项、胸正位片。

治疗结果 两组临床疗效的比较治疗组显效 16例,有效 4例,无效 2例,总有效率 90.9%。 对照组显效 8例,有效 4例,无效 8例,总有效率 60%。两组比较总有效率呈显著性差异(χ2=3.94),治疗组优于对照组(P＜0.05)。

两组治疗前后血气分析比较两组治疗后与治疗前比较均能使动脉血氧饱和度升高、动脉二氧化碳分压下降(P＜0.01),两组治疗后比较,治疗组优于对照组(P ＜0.05或 P＜0.01)。见表 1。

表1 两组治疗前后血气分析的比较()

表1 两组治疗前后血气分析的比较()

注:两组治疗后与治疗前比较★P＜0.01,两组治疗后比较△P＜0.05,▲P＜0.01。

两组治疗前后血液流变学比较 两组均可使 Hct、Bsv、 Psv、 RBC、 Hb降低,与治疗前比较 (P ＜ 0.01),两组治疗后比较治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表 2。副作用治疗组与对照组无 1例继发出血及其它不良反应的发生。

表2 两组治疗前后血液流变学比较()

表2 两组治疗前后血液流变学比较()

注:两组与治疗前比较★P＜0.01,两组治疗后比较△P＜0.05。

项 目治疗组(n=22)治疗前 治疗后对照组(n=20)治疗前 治疗后Hct(mpa.s) 0.75± 0.05 0.59± 0.03★△ 0.74± 0.06 0.62± 0.05★Bsv(mpa.s) 8.89± 1.39 6.77± 0.65★△ 8.78± 1.35 7.44± 0.96★Psv(mpa.s) 2.06± 0.20 1.65± 0.15★△ 2.03± 0.18 1.75± 0.13★RBC(× 1012) 6.51± 0.52 5.71± 0.26★△ 6.49± 0.50 5.97± 0.38★Hb(g/L) 213.0± 20.60 180.0± 9.81★△ 211.0± 19.91 187.0± 10.20★

讨 论 高原地区的特点为气压低,氧分压低,易导致人体缺氧。而长期慢性、急性缺氧是使肺微动脉、微静脉和肺动脉强烈持久收缩;肺微循环阻力增加而引起肺动脉高压的一个主要原因。报道高原地区血液中 SaO2和 PaO2均明显低于平原地区[2]。当机体处于缺氧环境时,会产生一系列的病理生理改变,缺氧时红细胞增多,血液粘稠度增大[3]。再者凝血因子消耗增多及血管内皮细胞受损和刺激而产生如 t-Pa、纤溶酶原激活抑制物(PAI)等物质破坏了凝血机制和纤溶系统的正常调节,导致凝血或纤溶失调[4]。由于血液流动学的异常,高原地区肺心病患者右心形态改变比平原地区严重,同时平均肺动脉压高于平原地区[5,6],主要原因可能与高原严重的低氧血症有关。肺心病患者本身由于肺部病变,引起肺通气降低,而在低氧环境中除气体交换困难之外,肺泡氧分压更低是高原病理变化的一个特点,严重的低氧可刺激 HIF的释放,后者可诱导 ET-I合成和释放,由于 ET一方面能促进血管壁增生、肥厚,另一方面作用于 ETA受体激活磷酸肌醇系统途径,使细胞内钙离子增加从而引起血管收缩,从而引起肺动脉血管的收缩或血管壁增厚,导致肺动脉压升高,如果不能及时纠正,便会引起右心室舒张末期内径、右室流出道和左右肺动脉外径变宽,久而久之导致右心室被动肥厚,产生右心衰竭。由于高原地区特殊的地理特点,故肺心病患病率明显高于平原地区[7]。患肺心病后,缺氧进一步加重,导致红细胞压积和血液粘度进一步升高,因而高原地区肺心病并发高粘血症明显高于平原地区[3]。由于血粘稠度加大,肺动脉压进一步增高,从而加重呼吸衰竭、心力衰竭[8]。可见高粘血症是高原肺心病患者突发的特殊问题。肺心病属中医“肺胀范畴”,病因以久病肺虚为主,反复感邪,致病情逐渐加重,病位在肺,继而影响脾、肾、后期及心。其病理性质多由气虚、气阴两虚,发展为阳虚,在病程中形成痰、饮、瘀等病理产物,故肺、肾、心、脾气虚,血行瘀滞是其主要病理特点[9]。COPD反复发作迁延不愈,导致肺气壅塞,不能行其朝百脉之功,则心脉受损,日久伤及心之阳气,鼓动无力,淤阻血脉,血不利则为水,水饮内停,发展为心力衰竭。

本组患者均来于海拔 3000～3700m的高原地区,由于特殊的地理环境,缺氧、气候寒冷、干燥,导致一系列病理改变,使右心负荷加重,心力衰竭难以控制。尤其肺心病患者长期使用洋地黄药物易出现洋地黄中毒,从而加重了心力衰竭或危及患者的生命。目前在治疗高原地区慢性肺原性心脏病时多采用传统常规的西药治疗方法,不太切合高原实际,不能全面指导高原临床。故采用中西医结合治疗显得非常重要。

药理学及临床研究证明脉络宁注射液系由中药玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液;可改善血液流变性、降低血液粘稠度及有抗血小板聚集和促进纤维蛋白降解作用[10,11],从而改善肺循环和全身微循环、增加血流量、降低肺循环阻力,有利于气体交换和组织缺氧及抗凝血预防肺小动脉血栓形成和DIC,从而改善心肺功能。特别对顽固性心力衰竭继发高粘血症疗效好[12]。

速避凝系肝素通过解聚而获得的一种低分子肝素,它的 Xa与抗Ⅱ a活性比较高,其抗栓作用起效快,持续时间长,常用于冠心病、急性心肌梗死的治疗[13]。目前速避凝治疗肺心病的报道不多。研究提示速避凝可降低肺心病患者红细胞压积和血液粘稠度,使血液加速,改善微循环及细胞缺氧。很少会引起血小板减少,这就可降低继发出血等不良反应的发生[14]。综合上述:脉络宁、速避凝注射液合用具有协同作用,可明显降低 Hct、Bsv、Psv、RBC、Hb、 PaCO2及使 SaO2升高,与对照组比较(P＜0.05或 P＜0.01)。因此对高原地区肺心病患者采用脉络宁、速避凝注射液合用有助于改善血液流变学异常,从而改善微循环,降低肺动脉压,益气活血药有助于尽快纠正组织缺氧、缺血,延缓或阻断病程进展[15],已达到改善右心形态学的作用。

[1]杨生岳.高原慢性肺心病高粘血症治疗的探讨 [J].临床荟萃,1993,8(5):79.

[2]赵书平.中西医结合治疗高原老年肺源性心脏病心力衰竭的疗效观察[J].新医学,2008,39(7):479-490.

[3]金大鹏.全科医师实用手册 [M].北京:中央广播大学出版社,2002:395-396.

[4]西藏军医总医院.高原医学 [M].拉萨:西藏人民出版社,2001:42-43.

[5]李生花,宗尚花.高原与平原肺心病右心室功能改变比较研究[J].中国应用生理学杂志,2007,23(1):73-86.

[6]宗尚花.彩色多普勒超声心动图对不同海拔高度肺心病的诊断比较研究 [J].青海医药杂志,2005,35(8):8-10.

[7]张 莹.西宁地区 73例老年慢性肺心病临床分析[J].高原医学杂志,2007,17(2):33-34.

[8]陈永新,吕 林,赵玉慧,等.低分子肝素钙联合生脉注射液对高原肺心病失代偿期血液流变学及心功能的影响[J].高原医学杂志,2005,15(2):46-47.

[9]陈朝俊,李淑英.参七脉心通佐治慢性肺原性心脏病心力衰竭的临床观察[J].新医学,2003,34(9):560.

[10]王三宝.脉络宁对肺心病急性加重期血液流变学的影响 [J].临床医学,2000,20(7):41-42.

[11]徐克雷.脉络宁注射液治疗肺心病急性期高凝状态疗效观察 [J].中国中医急症,2008,17(9):1237-1249.

[12]高乃增,杨桂珍.脉络宁治疗慢性肺心病顽固性心力衰竭 64例临床观察 [J].中华临床医学卫生杂志,2005,3(11):77.

[13]徐理纳.抗血小板和抗血栓药 [J].中华血液学杂志,1991,12(2):103-104.

[14]万 训,翁艳娜.速避凝治疗肺心病疗效观察及对血液流变学影响[J].中国临床医学,2003,10(1):43-44.

[15]陈 平,许光兰.益气补肺膏穴位敷贴治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期 33例 [J].陕西中医,2009,30(4):945-947.