滋阴清热法配合西药治疗原发性膜性肾病 32例

赵文玉 曹娜娅 陕西省榆林市第二医院 (榆林 719000)

原发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征中常见的病理类型之一,其病变呈慢性进行性发展,一部分患者于发病数年后,可逐渐出现肾功能不全、尿毒症[1]。采用中西医结合疗法治疗膜性肾病 32例,取得较好疗效,现分析报道如下。

临床资料 本组 62例膜性肾病(MN)患者中,男性 40例,女性 22例,年龄 20～54岁。均经肾穿刺活检明确诊断,病理类型为膜性肾病(MN)I～Ⅲ期,并除外糖尿病肾病、狼疮型肾炎、乙肝相关性肾炎以及自身免疫性疾病等所导致的继发性膜性肾病。其中,合并高血压 14例,糖尿病 6例。按照治疗方法的不同分为治疗组 32例和对照组 30例。两组一般资料比较无显著性差异,具有可比性。

治疗方法 对照组患者均给予常规治疗,包括一般治疗和西医对症治疗。①一般治疗:低盐低脂优质蛋白饮食,忌食辛辣刺激之物;调畅情志保持良好心境;适度活动,避免剧烈活动及竞争性活动;②对症治疗:给予贝那普利 10mg/次,1次 /d;应用激素联合环磷酰胺:强的松 lmg/kg晨起顿服,治疗 2个月后规律减量;环磷酰胺用法 1.0g/次 /月,给予阿魏酸派嗪150mg/次,3次 /d;血浆白蛋白 ＜20g/L时,用低分子肝素 5000u皮下注射,1次 /d;合并感染者使用抗生素,避免使用肾毒性药物;平均疗程 2.8年。

治疗组在对照组治疗基础上给予中药治疗;在激素初始治疗阶段采用滋阴降火汤:女贞子 10g,旱莲草、知母各 12g,生地 25g,黄柏、各丹皮 9g,甘草 6g。兼见湿热者加车前草 12g,石韦 15g;热毒盛者加金银花、板蓝根各 15g。减量治疗阶段:用六味地黄汤加减,另外,自拟肾特康胶囊或用汤剂:党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子等常规量;在维持量激素治疗阶段:对于易患感冒病人,常于上述方剂中,加玉屏风散(黄芪 15g,白术 10g,防风 6g)配合治疗。有热毒或湿热见证者,宜在方剂中加用银花、板蓝根、蒲公英、黄柏、石韦等清热解毒、利湿之品 1～2味。该阶段可随激素逐渐减量而逐渐增加补气温肾药(生地 15g,山萸肉 6g,丹皮、茯苓各 9g,党参、黄芪各 15g,补骨脂 10g)。使用 CTX时:如患者出现血 WBC减少,在主方中加入鸡血藤 15g,当归 10g以养血生血。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[1]。 32例膜性肾病患者中,经本方案治疗后其 24h尿蛋白定量、血浆白蛋白及纤维蛋白原均得到明显改善,经统计学检验,有非常显著性差异(P＜0.01),血清肌酐稍有降低,但无统计学意义(P＞ 0.05),见附表。

治疗结果 经治疗后,治疗组 32例患者完全缓解 20例,基本缓解 6例,好转 2例,无效 4例,总有效率为 87.5%。对照组 30例患者完全缓解 10例,基本缓解 4例,好转 5例,无效 11例,总有效率为 63.3%。两组有效率比较,有显著性差异,治疗组疗效优越于对照组(P＜0.01)。

附表 治疗前后各项观察指标比较()

附表 治疗前后各项观察指标比较()

与治疗前相比,▲P＜0.01,△P＞ 0.05

讨 论 肾脏是络脉组织最丰富的器官,肾脏的肾小球由毛细血管网组成,血管细长、血流阻力大、速度缓慢,进而血粘度增高。原发性膜性肾病常表现为肾病综合征,病变的特征是肾小球基膜出现多数钉突(嗜银染色),肾小球毛细血管壁的上皮细胞下有沉积物,免疫荧光可见 IgG及 C3[2]。

本次收集的资料观察到,仅给予常规西医治疗有效率为 63.3%,而中西医结合治疗各项相关生化指标治疗后明显优越于治疗前,总有效率为 87.5%,也明显优越于单纯西医治疗组。本资料中西医结合治疗是根据激素的使用情况分阶段地进行辨证施治。激素初始治疗阶段,激素为阳刚之品,服用剂量大、时间长,势必导致阳亢,阳亢则耗阴,故常出现阴虚火旺之证,表现为五心烦热,口干咽燥,烦躁失眠,盗汗,两颧潮红,痤疮,舌红少津,脉弦细。在激素运用的初始阶段,尽管上述副作用尚未显现,但本着“上工治未病”的原则,均可在该阶段使用滋阴降火之法,我们自拟滋阴降火汤,可以大幅度减少因大剂量激素引起的不良反应。减量治疗阶段:由于激素已减至维持量,由激素所致阴虚火旺之证已大为减少,此期大多属肾综缓解期,为防止肾综复发,我们用六味地黄汤加减加强补肾健脾;另外,自拟的肾特康胶囊(主要药物党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子等)有补气益肾之功。在维持量激素治疗阶段,对于易患感冒病人,加玉屏风散(黄芪 15g,白术10g,防风 6g)配合治疗,有提高机体免疫功能,防止感冒的作用。维持治疗阶段:由于激素减量,多数患者可出现腰酸腿软、神疲体倦、食欲不振、少气懒言、口干咽燥、舌淡少津、脉沉弱。此时证型由阴虚火旺证转化为气阴两虚证,即所谓“药源性证型转化”。此时随激素逐渐减量而逐渐增加补气温肾药(生地、党参、黄芪各15g,山萸肉 6g,丹皮、茯苓各 9g,补骨脂 10g),有助于减少机体对激素的依赖,防止疾病反跳;而且有拮抗外源性激素反馈抑制的作用,防止出现激素撤减综合征。使用 CTX时,CTX有骨髓抑制作用,在主方中加入鸡血藤 15g,当归 10g以养血生血。总之,我们在西医常规应用激素和细胞毒药物的同时,根据激素的使用情况分阶段地进行中药辨证施治,随症加减,从多个方面调节患者的免疫水平、凝血状态,故而可以有效地改善各项生化检验指标,取得较好的临床疗效。

[1]沈晓刚.中西医联合治疗原发性膜性肾病的临床疗效及对内皮细胞功能和凝血纤溶系统的影响研究.中国现代药物应用,2009,3(12):137.

[2]阳 晓.原发性膜性肾病的治疗.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(10):614.