肥胖手术后，我们需要关注维生素

帕纳拉斯 等

肥胖手术后，我们需要关注维生素

帕纳拉斯 等

编者按：近两年，糖尿病治疗领域刮起了一股“减肥手术热”，除了减肥手术对血糖控制的长期效果以及在糖尿病患者中的适应人群，我们还有很多需要进一步探究的话题，如术后营养缺乏及其治疗。下文虽然并非专门针对糖尿病患者，但对我们仍有一定的指导价值。

减肥手术是病态肥胖最有效的治疗方法。尽管多数肥胖患者术后不会出现营养物质的吸收障碍，但是有可能出现轻微的营养物质的缺乏，补充多种维生素是极为重要的。建议术前筛查多种维生素是否正常，术后定期监测维生素水平。本文中，我们回顾了关于减肥手术后筛查和补充不同种维生素的数据。

引言

对于病态肥胖症来说，减肥手术已被证实是唯一有效的、长期的治疗手段。手术的效果并不仅仅限于体重的明显减轻（估计能减少25%左右）。研究显示，高体重指数（BMI）相关的健康问题都已被证实得到了改善，这其中包括高血压、睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症和2型糖尿病等。引人注目的是，某研究中治疗组80%的病人停止应用降糖药物后血糖控制仍正常，糖尿病似乎“消失”了。

全世界最常见的减肥手术即空肠Roux-en-Y胃旁路术（图1），此手术的目的在于通过减少胃容积和缩短小肠的方式产生限制性吸收不良的状态。尽管目前已知，不会发生营养物质的吸收不良，旁道分流术的效果与胃容积的减少没有任何的关联。看来体重减轻的机制与食欲的明显减轻和饱腹感引起的胃肠激素浓度的增加有关。广义的营养不良被认为是蛋白质-热量或者微量营养素长期的缺乏。尽管被设计为吸收不良的手术方案，胃旁路术很少引起蛋白质-热量不足。但是，可以导致轻微的营养素缺乏，也需要积极的监测和管理。

腹腔镜可调式胃束带术（图2）是第二个最常见的手术方案。它是一个单纯的限制性手术，没有已知的引起吸收不良的因素。其他常见的腹腔镜减肥手术方案包括Sleeve胃切除术（图3）和垂直捆扎术，两者都是限制性的，以及胆胰分流和十二指肠开关术，都会发生吸收不良。担心的是单纯限制性的手术方案可能会导致继发于营养摄入量减少和对一些食物不耐受的维生素缺乏。然而，还缺乏支持这一观点的有力数据。表1简要的概述了不同的减肥手术方案和各手术所引起的营养元素的变化。

图2 可调式胃束带术

维生素水平的监测

考虑到肥胖患者多伴有维生素的缺乏，术前最好对患者进行筛查。人们普遍认为在手术后期补充维生素确实会阻止其进一步的缺乏。已有报道在补充和非补充的胃旁路术后病人均多发维生素缺乏。估计哪些病人将会出现维生素缺乏，是非常困难的。因此有学者提议，应该对行减肥手术的病人进行定期和终身的追踪随访。所要做的有许多，但我们主要做的是：监测术后3，6，12，24个月的血液钙、维生素B12、铁蛋白、叶酸和铁指数等化验指标。另外，接受旁路术的所有病人以后每年行此监测。我们的检测程序如表1所示。

维生素A、E、K

行胃旁路手术的病人发生维生素A、E和K缺乏的频率是很低的。然而，在接受胆胰分流术的患者中，此频率是升高的，有69%患者出现维生素A缺乏，在170例胆胰分流或十二指肠改道的研究中68%的患者出现维生素K缺乏和4%的患者出现维生素E缺乏。用维生素K拮抗剂抗凝治疗的旁路减肥术的患者更应做到密切监测。

图3 Sleeve胃切除术

表1.对不同减肥手术方案（包括各手术引起的营养素变化）以及当前维生素补充和监测方针的总结

硫胺（维生素B1）

维生素B1缺乏的发生率很低。在一个168,010例减肥手术的研究中，29例出现维生素B1缺乏（0.0002%）。然而，其后果还是很严重的。普遍报道呕吐是Wernicke脑病的诱发因素。怀疑维生素B1缺乏的界限应该放低，肠外应用维生素B1来纠正其缺乏是很必要的。

维生素D

在肥胖人群中普遍存在维生素D缺乏，甚至在外科手术干预治疗之前。一项213名病态肥胖症患者的研究显示，外科手术治疗后有21.1%患者出现25-（OH）VitD水平的明显降低。

对230例行减肥治疗的患者术后的1年和2年（226例行胃旁路和7例行胆改道）随访，与术前相比，维生素D的水平没有明显的差异。相反，一项82例胆胰分流术患者中，低维生素D的发生率为50%。胆胰分流术（BPD）选择短共同通道（75厘米vs100厘米）会导致较高的维生素缺乏发生率。而十二指肠开关术并不会减少胆胰分流术所致的营养素缺乏的副作用。

胃旁路手术后的3～9个月内，与对照组相比，患者的骨吸收量增加，骨量减少。Goode等将23例绝经前和21例绝经后行空肠Roux-en•Y胃旁路术的妇女与65例体重和年龄都匹配的患者进行了比较。研究显示，行外科手术治疗的妇女均有继发性的甲状旁腺功能亢进症和骨吸收增加，这种现象是不会被总钙和维生素D摄入量分别为1.2克/天和8克/天，持续6个月所抑制。研究发现在绝经前的女性中没有差异，然而，在行胃旁路手术的绝经后的妇女中，股骨颈骨量是减少的。

维生素B12和维生素B9（叶酸）

肥胖人群中维生素B12的缺乏是普遍存在的。有报道显示，在一组100例行减肥手术前的患者中，维生素B12缺乏的发病率为5%，有13%的患者存在维生素B12的明显低下。

一个对8项研究957例行减肥手术患者进行的回顾性分析显示，25%（236例）存在维生素B12缺乏，20%（195例）被确定存在血清叶酸缺乏。维生素B12的缺乏看起来似乎是食物中维生素B12消化吸收不良和自身分泌不足双重因素作用的结果。

即使是单纯的限制性手术也会对维生素B12和叶酸产生影响。一项关于垂直束带胃成形术的研究表明，在随访12个月的时候没有发生维生素B12的缺乏。叶酸水平在12个月的时候有着显著性的降低，但是，大多数患者仍然在正常范围内。

Sleeve胃切除术可能会潜在的更进一步的影响维生素B12的水平，由于解剖位置的改变将对其内在因素产生深远的影响。资料数据是有限的，到目前为止，尚未见报道维生素B12缺乏的发病率在增加。

表2. 以RDA百分比的形式说明不同的减肥手术方案要求额外补充的维生素的量

补充维生素

虽然人们普遍认为在减肥手术后需要终身补充多种维生素，可是没有对照试验提及行减肥手术的患者需补充维生素的类型以及需要补充维生素的剂量等有关问题。事实上，据报道，在过去针对维生素的补充存在有很大的差异。在大多数医疗系统，复合维生素片剂不予报销，使得这一问题更加复杂。对患者来说每月的费用并非无关紧要，这些信息还是应在手术前告知于病人。

大多数临床医生主张的第一原则显示了在术后补充多种维生素是必不可少，并将在随后的跟踪中进一步加强。资料并没有建议一种具体的、获得许可的产品，通常建议可以在市场上买得到的咀嚼片剂或液体形式的多种维生素。表1概述了我们不同的减肥手术方案，而表2则概述了针对不同的手术方案的推荐每日供给量（RDA），并阐明了这些手术方案中存在的常见的不同的临床吸收障碍（胆胰分流术和十二指肠开关术）以及那些临床上可能不明显的吸收不良（胃束带术、sleeve胃切除术和胃旁路手术）。

结论

减肥手术确实会引起维生素的缺乏。补充多种维生素和定期复查血液检查之所以是必需的，是因为预测哪些病人可能会出现问题仍是困难的。

（河南省人民医院内分泌科 辛宁 翻译 赵志刚 审校）

英国伦敦帝国理工学院Hammersmith医院代谢内科部