新型健康教育模式对肾移植1)病人依从性影响的临床研究

江 宏,张 峻,茹海凤,郭丽霞,曾湘宜,杨 霞,肖茂林,曾 丽

慢性肾衰竭病人每年以每百万人口约100人的发病率在递增[1],是一种严重威胁病人生命健康的临床病症。肾移植作为当今公认治疗终末期肾脏疾病最理想的方法越来越受到医院、家庭和社会的关注,但肾移植术后病人必须终身服用免疫抑制剂,控制因服用免疫抑制剂而带来的各种并发症,并适应由此带来的生活方式的改变。因此肾移植术后病人能否遵医用药、接受疾病和治疗带来的生活方式的改变就涉及了依从性问题。在卫生保健领域,Haynes等[2]将依从性定义为一个人的行为与医疗、指导的一致程度,这些行为包括服药、饮食及生活方式的改变。肾移植术后病人良好的依从性是维持其生命、保持移植肾健康存活、减少并发症、提高生活质量的重要保证[3]。肾移植病人的健康获得观念很强,健康教育是帮助人们学到保持或恢复健康的知识,培养健康的态度,养成健康的行为,降低或消除影响健康的危险因素,从而使人们达到最佳的健康状态[4]。健康教育是临床护理工作的重要内容。本研究通过对肾移植术后病人依从性的特点及其相关影响因素的调查研究,结合自身的特点和状况,为探寻临床有效的健康教育模式提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年2月—2009年2月在柳州市中医院初次接受肾移植手术的病人60例和在我院门诊随访的外院肾移植病人40例共100例病人。入选标准:18岁及以上,移植肾功能恢复良好,一般情况稳定,意识清楚,具有中文听、说、写和理解力。采用简单随机分组法分为试验组(50例)给予有目标、有计划、有方法的健康教育指导,其中男32例,女18例;年龄45.4岁±11.1岁。对照组(50例)给予常规健康指导:其中男33例,女17例;年龄45.1岁±11.2岁。两组病人在文化程度、年龄、性别等方面比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 试验组健康教育方法 试验组病人在住院期间接受研究者提供的详细术前术后健康教育指导和肾移植病人指导手册(根据有关文献[5-7]自行设计,并请具有丰富临床经验的肾移植专家进行指导、修改的《肾移植病人健康教育手册》,包括:肾移植手术常规知识、术前术后指导、免疫抑制剂、器官排斥反应、感染、饮食、锻炼、心理健康调节、自我护理、随诊等内容,并指导解决肾移植所面临的各种问题)。护士逐项讲解手册的各项内容,演示有关锻炼方法等,为病人提供全面的健康教育,并耐心回答病人提出的各种问题。病人出院后3个月内,每次在门诊复查时,调查病人对健康教育内容掌握情况,并根据调查情况进行具体指导,随时解决病人提出的各种问题;并建立随访手册,建立随访热线电话,由专业随访护士经常与病人保持联络,定期邮送健康教育书面资料,及时并有针对性地为病人解决问题;定期举办肾友联谊会,为他们提供一个互相交流的平台,并举办有关知识讲座。

病人出院后半年、1年和2年,2组病人分别填写病人依从性量表、移植肾功能情况记录表和生活质量量表。

1.2.1 病人依从性量表 肾移植病人依从性调查问卷是研究者根据对肾移植病人康复的要求,查阅相关文献自行设计,经有关肾移植专家和护理专家的审阅指正而制订,并由专人负责发放和解释。调查内容包括:定时定量正确服用免疫抑制剂;监测尿量、体温、血肌酐浓度;合理膳食,注意卫生,保持体重恒定;定期复查或病情变化及时就诊;生活规律;适当体育锻炼,参与社会活动。依从性好为能遵循量表中的全部内容或能遵从上述内容前4项者;依从性差为遵循量表内容少于3项内容者。

1.2.2 移植肾功能情况记录表 肾移植病人门诊和住院化验的肾功能检查结果。移植肾功能正常:血肌酐<130 μmol/L;移植肾功能轻中度受损:血肌酐 140 μmol/L～ 250 μmol/L;慢性移植肾失功:血肌酐>400 μmol/L;

1.2.3 生活质量评价量表SF-36 由浙江大学医学院社会医学教研室根据Stewartsey研制的生活质量调查表翻译成中文版SF-36,有8个维度,量表各维度得分在 0分～100分,得分越高,表明健康状况越好。

2 结果

2.1 两组肾移植病人依从性比较 试验组和对照组病人依从性在病人文化程度、年龄、性别等方面比较无统计学意义(P>0.05),在依从性人数比较上有显著意义(P<0.01),见表 1,各条目依从性见表2。

表1 两组病人依从性比较 例

表2 两组病人依从性量表调查的依从情况

2.2 两组病人移植肾功能比较(见表3)

表3 两组移植肾功能比较 例

2.3 两组病人生活质量比较(见表4)

表4 两组病人术后生活质量各维度评分比较(±s) 分

表4 两组病人术后生活质量各维度评分比较(±s) 分

组别 例数 躯体功能躯体角色半年 1年 2年 半年 1年 2年试验组 50 87.80±9.32 84.10±16.65 84.30±6.30 68.50±38.07 61.00±39.17 71.50±34.99对照组 50 71.90±19.66 62.10±9.09 53.10±16.53 31.00±37.65 28.50±31.13 23.00±41.60 t值 5.167 8.199 12.46 4.953 4.59 6.30<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05组别 疼痛P躯体功能半年 1年 2年 半年 1年 2年试验组 70.20±9.58 67.20±11.61 66.40±8.02 64.00±15.52 57.90±9.26 61.20±8.66对照组 50.20±23.34 53.80±8.54 32.20±10.15 47.10±14.50 50.90±5.77 44.30±7.82 t值 5.605 6.572 18.68 5.626 4.534 10.236<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05组别 生命力P社会功能半年 1年 2年 半年 1年 2年试验组 81.20±13.68 83.10±9.52 74.80±7.75 85.33±12.39 83.33±12.94 78.44±9.88对照组 51.60±21.39 57.00±5.71 35.60±23.46 47.56±23.97 59.33±9.14 43.11±21.72 t值 8.242 16.617 11.21 9.900 10.706 10.46<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05组别 情绪角色P心理健康半年 1年 2年 半年 1年 2年试验组 68.67±38.93 56.00±44.89 85.33±21.46 79.28±12.97 85.04±8.625 81.36±8.46对照组 32.67±35.95 35.33±24.66 28.00±40.60 51.52±20.37 60.00±9.93 35.92±17.49 t值 4.804 2.853 8.82 8.127 13.464 16.53 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

3.1 肾移植术后病人健康教育状况和依从性的特征 本研究发现:试验组病人的依从性明显高于对照组,说明健康教育是一种提高病人依从性的有效手段,反映出健康教育在肾移植病人术后护理中具有重要意义。肾移植术后免疫抑制药物依从性最好,其次为随访依从性,再次为自我监测依从性,良好的生活习惯依从性最差。Geest等[8]指出,偶尔推迟服药时间超过2.5 h以上将增加发生排斥反应的危险,而自停、自减任何一种免疫抑制药物都将导致严重甚至致命的后果,反映出免疫抑制药物的指导在肾移植术后健康教育中的重要性和必要性,因此肾移植药物的指导是健康教育工作的重要内容之一。由于终身服用的免疫抑制药物需定期进行调整,通过建立随访手册,移植医师定期出门诊,及时掌握病人定期随访情况,以帮助病人调整用药并了解病人及移植肾情况,及时发现排斥反应和药物的不良反应,因此病人随访的依从性较好,反映出术后建立随访系统开展有效的随访工作的必要性。病人在自我监测和良好的生活习惯方面的依从性较差,反映出病人自我管理行为需要改善。Holroyd等[9]定义自我管理行为是“为预防并发症的发生和提升健康而采取的行为”,良好的自我管理行为有助于改善病人的症状,减少并发症的发生,降低医疗费用等。因此如何提高病人的自我管理行为是我们健康教育工作需要重点解决的问题。病人的依从性是动态变化的,随着移植术后时间的延长,其依从性也随着降低[10]。本研究显示与此相符,对照组尤其明显,因此如何建立长期有效的随访系统和开展行之有效的健康教育是目前临床需要解决的深远问题。

3.2 健康教育与生活质量的关系 生活质量作为一项综合健康评价指标,已经广泛应用于临床治疗效果的评价[11]。本研究表明,试验组病人在躯体功能、躯体角色、疼痛、总健康、生命力、社会功能、情绪角色、心理健康等维度的总得分显著优于对照组。表明健康教育对肾移植病人的生活质量有明显影响,可以显著提高病人的生活质量。虽然肾移植受者术后的总体生活质量较术前是提高的[12],但仍面临一系列的问题,包括终身服用的免疫移植药物,预防可能发生的各种并发症等。调查发现在术后1年病人的社会支持和情绪角色方面得分有下降趋势,提示在健康指导方面要重点关注病人的心理和情绪的管理,可采取电话沟通、举办健康讲座、召开肾友会等方式给病人提供一个沟通交流的平台,增强共同战胜疾病的信心。

3.3 影响肾移植依从性的因素及其护理对策 本研究发现:试验组和对照组的依从性有显著差异,影响其依从性的主要原因是经济因素、家庭支持系统减弱以及对疾病的错误认识而擅自减少或停用免疫抑制剂或改服替代药物,自行减少或停止复查而引起移植肾功能受到影响。因此,有目标、有计划、有方法的新型健康教育模式的开展是临床护理工作的重要内容。护理对策:

3.3.1 建立健全健康教育体系的重要性 健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动,使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病,促进健康,提高生活质量,并对教育效果作出评价。护理人员应该重视肾移植病人的健康教育,并将健康教育的水平作为专科护士考核的重要内容之一。健康教育方式包括专科医生和护士的口头指导、发放肾移植病人手册和健康宣教小册子、门诊定期复查,电话咨询、回访,还有定期举行健康教育讲座、肾友会等。健康教育内容包括疾病知识、治疗方案、药物副反应、自我监测生命体征及记录尿量的方法,制定复查计划等。健康指导时间可分别安排在入院时、住院期间、出院时指导及出院后的随访等。

3.3.2 纠正病人错误的认识和态度,开展有针对性的个体化随访工作 肾移植术后1年左右,一部分病人由于经济原因,加之错误的认识认为术后1年排异反应就会降低或不会出现,对于复查、服用免疫抑制剂的重要性和必要性认识不够而擅自减少或者停止复查或停止服用免疫抑制剂,等到感觉身体不适时才又到医院就诊。因此,护理中要掌握病人对疾病和治疗的认识程度和治疗态度等情况,针对不同病人的特点开展有针对性的健康教育和随访,提高病人按时复查和按医嘱服药的主动性和自觉性,进一步提高病人的依从性。通过建立随访手册,开通咨询热线,建立健全病人档案库,根据复查结果及时调整治疗方案,尽可能使治疗方案简单化,个体化。

3.3.3 提供健康知识和教育,改善病人自我管理行为 由于缺乏相关的知识和技能,未能建立良好的自我管理行为,直接影响到肾移植受者的生活质量和健康状况[13]。对于肾移植的病人,文化水平不尽相同,对医学专业知识的了解程度也不同,因此在进行健康教育时,我们尽可能做到语言通俗易懂,采用详细的书面健康教育资料,不仅给病人提供信息,更要关注让病人学会解决问题的技巧,提高病人进行疾病管理的能力和信心。

3.3.4 提供交流平台,促进家庭、社会的支持和配合 社会和家庭的支持和鼓励对帮助病人遵医嘱用药有着积极的作用,同时也会增强病人战胜疾病的信心,对提高病人的依从性起着重要的甚至是关键性的作用。实施家属健康教育对肾移植病人生活质量有积极作用[14]。因此,在健康教育过程中护士应了解病人家庭和社会情况,尽量让家属帮助解决治疗过程中的困难,通过定期召开肾友会和健康教育讲座,为病人和家属提供了互相交流的平台,是肾移植病人寻求社会支持和情感交流的有效途径,临床实践也得到病人及家属的极力肯定。

3.3.5 建立良好的医患、护患关系,加强专科护士的培训 熟练的专业技能能够使病人充分信任医护人员、信任治疗方案,增强战胜疾病的信心。而良好和谐的医患、护患关系也是提高病人依从性的重要因素之一。因此系统化的专科护士培训工作为临床护理管理提出了更高的要求,肾移植专科护士培训资质的认定和考核,是我们新时期护理工作的更高目标和研究方向。

综上所述:健康教育是提高肾移植病人依从性的有效手段,是保持移植肾健康存活,提高长期存活率,提高病人生活质量的重要保证。针对肾移植术后病人依从性的特点及其相关因素,结合本地区的实际情况,为寻求临床行之有效的健康教育模式提供理论依据。为肾移植术后临床护理工作提供了指导。

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