鼻内镜手术麻醉方法分析比较

吕洪城 王劲松 肖浩荡

(广东省汕尾逸挥基金医院 广东汕尾 516600)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年至2009年诊治的需行ESS的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者69例,排除严重心、肺、肝、肾、脑疾患、血糖异常或使用糖皮质激素以及阿片类药物过敏或高敏的患者。其中男41例,女28例,年龄18～62岁,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。将所有患者随机分为S组、R组、F组3组,其中S组24例,R组24例,F组21例。

1.2 麻醉方法

术前3组均常规肌注抗胆碱能药。

S组:麻醉诱导为咪唑安定0.05mg/kg,舒芬太尼0.2μg/kg,丙泊酚1mg/kg,维库溴铵0.15mg/kg进行气管插管,麻醉维持为舒芬太尼静注之后采用微量泵持续泵入舒芬太尼0.005g/(kg·min),插管成功后输液泵持续泵入丙泊酚0.1mg/(kg·min),术中根据患者的血压变化和手术情况先调整丙泊酚的用量,然后再调整舒芬太尼的用量,并根据手术情况静注维库溴铵。手术结束前15min停丙泊酚,5min停舒芬太尼。

R组:麻醉诱导为咪唑安定0.1～0.2mg/kg,异丙酚2.0～4.0μg/kg,阿曲库铵0.3～0.6mg/kg,瑞芬太尼0.5～1.0μg/kg,气管插管IPPV通气,调整潮气量和呼吸频率,麻醉维持为泵注异丙酚67～100μg·(kg·min)-1,阿曲库铵5.0～10.0μg·(kg·min)-1,瑞芬太尼0.2μg·(kg·min)-1维持,术毕前15min停止瑞芬太尼。

F组:麻醉诱导为咪唑安定0.1～0.2mg/kg,异丙酚2.0～4.0μg/kg,阿曲库铵0.3～0.6mg/kg,芬太尼2.0～4.0μg/kg,麻醉维持为泵注异丙酚67～100μg·(kg·min)-1,阿曲库铵5.0～10.0μg·(kg·min)-1,泵注芬太尼0.02μg·(kg·min)-1,间断吸入异氟醚0.8～2.0MAC之间调整。

1.3 观察指标

分别监测3组术中、术后各观察时间点MAP、HP,麻醉时间、苏醒时间等。

用Fromme术野质量评分判断降压效果[1],I:术野轻微出血,不需要吸引;Ⅱ:术野轻微出血,偶尔吸引,不妨碍术野;Ⅲ:术野轻微出血,需经常吸引,停止吸引后几秒钟出血,妨碍术野;IV:术野中度出血,需经常吸引,停止吸引后则妨碍术野;V:术野严重出血,需持续吸引,出血妨碍术野。

1.4 统计学方法

2 结果

3组患者术中、术后各观察时间点MAP、HP,麻醉时间、苏醒时间情况比较详见表1;麻醉时间、苏醒时间、术野评分比较详见表2。

表1 3组术中、术后MAP、HP比较(±s)

表1 3组术中、术后MAP、HP比较(±s)

注:与F组比较,*P<0.05

?

表2 3组麻醉时间、苏醒时间、术野评分对照(±s)

表2 3组麻醉时间、苏醒时间、术野评分对照(±s)

注:与F组比较,*P<0.05

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3 讨论

芬太尼族类包括芬太尼、舒芬太尼与瑞芬太尼,其镇痛作用的强度明显高于吗啡,主要是通过激活μ1型受体介导,同时也激活部分μ2型受体和δ受体,后两者被认为主要涉及对呼吸的中枢性抑制作用。瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,半衰期很短,只有9.5min,即使长时间连续输注,它的即时输注半衰期(t1/2cs)也只有3～5min,因而一旦停用,作用很快消失,适合微泵或靶控输注持续输注。舒芬太尼虽然半衰期较瑞芬太尼长,但与芬太尼比较,舒芬太尼的分布容积小、消除半衰期短和清除率高,所以其作用持续时间和苏醒时间均短于芬太尼,而且反复用药后很少有蓄积作用[2]。

舒芬太尼与芬太尼相比,镇痛作用强,持续时间久,但另一个方面,舒芬太尼的体内消除较芬太尼快,蓄积的危险也较芬太尼小。因此与其强大的镇痛作用相比,舒芬太尼对呼吸功能的影响相对较小。对于瑞芬太尼而言,它与芬太尼或舒芬太尼对术中呼吸功能的抑制表现极为相似,但由于其独特的酯酶代谢方式所致的超短效,无蓄积的特点,在作用持续时间和术后呼吸恢复方面占有极大优势[3]。本文结果显示,S组合R组各时间点MAP、HR控制降压血液动力学平稳,体现了瑞芬太尼的镇痛效能强于芬太尼,S组和R组的麻醉时间和苏醒时间明显短于F组(P<0.05)也证明了这一点,而术野评分S组、R组平均秩明显低于F组(P<0.01),说明S组、R组术野质量明显好于F组,提示舒芬太尼和瑞芬太尼在控制性降压方面要优于芬太尼。

芬太尼族类镇痛药引起的呼吸功能抑制都较为相似,主要表现为因呼吸的中枢性抑制而引起的对CO2的低敏感性,以及潮气量、呼吸时间、呼吸频率,氧饱和度等指标的下降[4]。其中瑞芬太尼的呼吸抑制作用以减少呼吸频率为主,而舒芬太尼对呼吸频率的影响不如瑞芬太尼明显,它主要是通过降低呼吸幅度(潮气量)和(或)引起呼吸暂停而产生呼吸抑制,所以给予病人辅助通气和及时提醒病人深呼吸可能是对抗舒芬太尼引起呼吸抑制的有效手段[4]。

综上所述,舒芬太尼与瑞芬太尼在阵痛作用,持续时间,控制性降压和麻醉残留方面要优于芬太尼,且两者之间无明显差异,但在呼吸抑制和苏醒时间上舒芬太尼则优于瑞芬太尼,具有苏醒较快、安全、术后疼痛少等优点,更适用于中短型手术。

[1]Frornme GA,Gould AB,Lund BA,et a1.Controlled hypoten—sion for orthognatic surgery[J].Anesth Analg,1986,65:683～686.

[2]林丽,严俊,丁洁羽.瑞芬太尼和舒芬太尼持续输注在鼻内镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2010,10(2):153～155.

[3]丛露,王珊娟,杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响[J].实用疼痛学杂志,2007,3(5):379～383.

[4]张熙哲,吴薪民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半数血浆靶浓度[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):58～60.