对1例乳腺癌术后并发肺内感染患者的药学服务

曾睿 王菡茵 于艳华

（黑龙江省鸡西矿业集团总医院，黑龙江 鸡西 158100）

对1例乳腺癌术后并发肺内感染患者的药学服务

曾睿 王菡茵 于艳华

（黑龙江省鸡西矿业集团总医院，黑龙江 鸡西 158100）

临床药师对1例乳癌术后并发肺内感染入院治疗患者的病情进行分析，考虑到化疗药物的骨髓抑制作用，导致患者白细胞减少，免疫力下降，诱发肺内感染,临床药师进行药学查房，提出用药建议，对抗菌药用药方案及不合理用药进行调整，加强不良反应监测，患者治愈出院。

临床药师；药学服务；乳腺癌；并发症，术后；肺内感染

乳腺癌术后化疗所使用的药物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制可表现为白细胞、中性粒细胞等总细胞减少。由于化疗药物多是免疫抑制药，对机体的免疫功能有不同程度的抑制作用，患者还可有免疫力下降，易感染、发热等表现。本文通过对1例乳癌术后并发肺内感染患者的药学服务，探索临床药师在实际工作中如何进行药学服务，使临床用药达到安全、有效、经济。

1 病例

1.1 患者基本资料

患者，女性，39岁，体重：60 kg，身高：164 cm，职业：护士。

1.2 主诉

咳嗽、发热4日。

1.3 现病史

患者自觉无明显诱因，4日前出现干咳，阵发性，可连续咳嗽数十声，无痰、伴发热。体温：38～38.5℃，无其他明显不适，发病后于诊所静滴0.9%氯化钠注射液250 mL＋阿莫西林/舒巴坦钠1.5 g，qd，ivgtt；0.9%氯化钠注射液250 mL＋痰热清注射液20 mL，qd，ivgtt。治疗3日，无好转，收入我院呼吸内科治疗。发病以来，食欲差，大便少，小便可（乳癌术后化疗中）。

1.4 既往史

右乳癌，4月±，已手术，化疗2次（前次化疗：11日前）。否认其他病史。

1.5 食物及药物过敏史

自诉无食物及药物过敏史。

1.6 个人史

出生黑龙江省鸡西市并长期居住，未到过疫区，否认冶游史。

1.7 入院查体

体温：37.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70 mmHg。扶入病房，意识清，主动体位，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，毛发稀疏（化疗性脱发），颈软，右乳缺如（术后改变），两肺呼吸音清，偶闻及少许痰鸣，心界不大，心律齐，腹部平软，肝、脾未及，肠鸣音可，下肢无水肿。神经系统：无定位体征。

1.8 辅助检查

入院血液检查，白细胞计数：3.18×109/L，淋巴细胞计数：0.74×109/L，单核细胞计数：0.03×109/L，单核细胞比率：0.92%，中性细胞比率：75.24%。胸部CT：双肺炎症性病变。

1.9 入院诊断

肺内感染，右乳癌术后、化疗中。

1.10 补充诊断

双肺重症感染，呼吸衰竭，化疗后粒细胞减少症，低蛋白血症，离子紊乱，贫血。

2 治疗过程

患者入院后立即给予细菌培养＋药敏试验及支原体检查，等待结果的同时选用抗菌药物进行经验性治疗。给予益气扶正的药物，增强机体免疫功能。入院第3天，根据药敏试验及支原体检查结果调整抗菌药物。入院第6天，患者病情加重，出现高热，体温40.2℃，两下肺闻及湿啰音，食欲差，白细胞急剧减少，水-电解质失衡，低蛋白伴贫血，精神萎靡，呼吸衰竭，生命垂危，再次行细菌培养＋药敏试验及支原体检查，根据检查结果加用抗真菌药，每天检查血液、尿液及生化指标，监测生命体征，同时给予营养支持、补充能量，维持水、电解质平衡。抗真菌治疗后，患者逐渐好转，入院第9天，体温降至37.6℃，呼吸困难减轻。继续巩固治疗后，患者生命体征平稳，无发热，体温36.6℃，血液检查结果基本正常，生化指标正常。患者出院时已无热3天，偶有干咳，生命体征平稳，食欲正常，肺啰音消失，肺CT示：肺内炎症明显吸收，血液及尿液分析基本正常，离子检查各项正常，达临床治愈。

3 药物治疗方案

患者右乳癌术后，第2次化疗后10日，在家中等待第3次化疗时出现咳嗽、发热。入院时诊断为“肺内感染”，予以物理降温及细菌培养＋药敏试验及支原体检查，等待结果的同时经验性选用氨苄西林 /舒巴坦钠 3.0 g，tid，ivgtt，治疗肺内感染，予康艾注射液60 mL，qd，ivgtt，以益气扶正，增强机体免疫力。

入院第3日，支原体检查结果为阳性；细菌培养结果为革兰阴性杆菌感染，临床药师与主治医生根据药敏试验结果进行分析、讨论后决定将氨苄西林/舒巴坦钠改为头孢哌酮/舒巴坦钠，3.0 g，bid，ivgtt，加用阿奇霉素0.5 g，qd，ivgtt。

入院第6日，患者病情加重，出现高热，伴意识模糊，体温40.2℃，两下肺遍布湿啰音。实验室检查：白细胞计数：1.17×109/L，淋巴细胞计数：0.41×109/L，单核细胞计数：10.31×109/L，中性细胞计数：0.64×109/L，红细胞计数：3.37×1012/L，血红蛋白：106g/L，红细胞压积：31.80%；总蛋白：49.4 g/L，白蛋白：30.4 g/L，球蛋白：19.0 g/L；钾离子：2.94 mmol/L。肺部CT：双肺炎症性病变。患者出现低钾、低蛋白血症、贫血。立即给予5%葡萄糖500 mL＋10%氯化钾15 mL＋维生素C 5.0 g，qd，ivgtt，口服枸橼酸钾颗粒2.0 g，tid，po，维持水-电解质平衡，同时予以复方氨基酸12.5 g（250 mL），qd，ivgtt，脂肪乳250 mL，qd，ivgtt，以改善患者营养状态、补充能量。又急查细菌培养＋药敏，提示革兰阴性杆菌及白色念珠菌感染，主治医生征求临床药师意见后，加用伏立康唑0.2 g，bid，ivgtt，抗真菌治疗，抗革兰阴性杆菌感染治疗不变。

入院第9日，患者体温稍有下降，为37.6℃，但仍咳嗽，咯白痰，痰易咯出，呼吸困难减轻，临床药师建议将伏立康唑剂量调整为0.1 g，bid，ivgtt，其余治疗不变。入院第14日（加用伏立康唑8天后），患者逐渐好转，体温：36.6℃，生命体征平稳，血液检查及生化指标均基本正常，病情得到控制，逐渐停用抗菌药物。患者出院时已无发热，肺啰音消失，各项辅助检查均正常，痊愈出院。

4 分析与讨论

4.1 抗感染治疗分析

4.1.1 抗感染治疗初期

该患者乳癌术后，正在我院肿瘤科化疗，考虑患者可能由于化疗药物的免疫抑制作用，损害免疫系统，免疫力下降[1]，且处于流感流行季节，导致肺内感染。患者临床表现及辅助检查提示患者存在细菌感染，考虑其肺内感染为社区获得性，入院时按照社区获得性肺炎的经验治疗原则[2]，给予β-内酰胺酶抑制药氨苄西林/舒巴坦钠3.0 g，tid，ivgtt，以抗感染，给药剂量及给药频次均合理。

氨苄西林/舒巴坦钠为半合成的广谱青霉素，对金黄色葡萄球菌和多数革兰阴性菌所产生的β-内酰胺酶有很强的不可逆的竞争性抑制作用，为社区获得性肺内感染经验性治疗的常用抗菌药物。入院第3日，菌培养结果为“革兰阴性杆菌”感染，敏感药物有：头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、左氧氟沙星。其余耐药。经主治医生及临床药师分析、讨论，将氨苄西林/舒巴坦钠（已耐药）改为头孢哌酮/舒巴坦钠，3.0g，bid，ivgtt。考虑患者支原体检查为阳性，加用阿奇霉素0.5 g，qd，ivgtt联合治疗。

药师分析：根据社区获得性肺炎的病原治疗原则，革兰阴性杆菌感染宜选第二代或第三代头孢菌素，也可选氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂。根据患者药敏试验的情况，选择了头孢哌酮/舒巴坦钠而没有选择头孢哌酮。头孢哌酮/舒巴坦钠为第三代头孢菌素加酶抑制剂，抗菌谱广，对各组链球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等有良好作用，适用于呼吸系统感染。头孢哌酮/舒巴坦钠中的另一组分舒巴坦为β-内酰胺酶抑制药，对由耐药菌株产生的多种β-内酰胺酶具有不可逆的抑制作用[3]，可增强头孢哌酮对抗多种β-内酰胺酶的降解能力。当药物进入菌体后，舒巴坦与菌体内的β-内酰胺酶产生不可逆的结合，可保护头孢哌酮不受β-内酰胺酶水解，对头孢哌酮具有明显的增效作用，1.5 g/次，bid即可有明显效果。治疗时，患者体温曾有短暂下降，自觉症状减轻。

阿奇霉素对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的[4]，它是在红霉素内酯环的9a位点插入一个甲基取代氮产生的一个15元环的第二代大环内酯类衍生物，不良反应发生率较红霉素低。由于阿奇霉素半衰期35～48小时，0.5 g/次，qd给药即可。

4.1.2 治疗中期（病情加重期）

入院第6日，患者出现高热、呼吸困难、伴意识模糊。肿瘤患者中性粒细胞持续减低并发热使用抗菌药物5天后效果不佳者，其中约1/3的患者有系统性真菌感染，多数为念珠菌属或曲霉菌感染[5]。急查菌培养＋药敏后检出白色念珠菌，遂立即调整抗菌药物，主治医生主张选择两性霉素B，而临床药师建议使用伏立康唑0.2 g，bid，ivgtt抗真菌感染。最后医生听取了临床药师的建议，使用伏立康唑。

伏立康唑是从氟康唑衍生出来的新一代三唑类抗真菌药，抗菌谱广、抗菌作用强。对念珠菌属（包括耐氟康唑的克柔念珠菌、念珠光滑菌和白色念珠菌耐药株）、新型隐球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性[6]，主要治疗可能威胁免疫缺陷功能减退患者生命的进行性感染。虽然抗念珠菌的药物应首选两性霉素B，但伏立康唑的不良反应较两性霉素B明显少见，所以选择伏立康唑治疗。需要注意的是：使用伏立康唑前后应当监测肝、肾功能，电解质及视觉功能，包括视敏度、视力范围以及色觉。伏立康唑与奥美拉唑合用会使血药浓度升高、不宜与血液制品或电解质补充剂同时滴注，使用之前需纠正电解质紊乱。药师建议伏立康唑用药第1日应给予负荷剂量，考虑患者体质虚弱，不能耐受，予200 mg，q12h，用药24 h后给予维持剂量，100 mg，bid。

4.1.3 治疗后期

入院第9日（加用伏立康唑治疗3天后），患者体温稍有下降，为37.6℃，但仍咳嗽，痰白，易咯出，呼吸困难减轻。由于症状减轻，主治医生采纳了临床药师的建议，将伏立康唑剂量调整为100 mg，bid，ivgtt，5天后患者体温36.6℃，偶有咳嗽，无痰，无不适主诉，停用抗菌药物。

4.2 其他药物治疗分析

患者乳癌术后化疗造成免疫功能低下，给予康艾注射液60 mL，qd，ivgtt。康艾主要成分为黄芪、人参、苦参素，主要用于益气扶正、增强机体免疫功能，也有治疗白细胞低下的作用，是我院常用的肿瘤辅助用药。药师建议：康艾注射液的溶媒量过少，至少要用250 mL的溶媒稀释。入院第6日，患者症状加重，食欲差，精神萎靡，出现离子紊乱，低钾、低钙，高钠、高氯。给予氯化钾注射液、葡萄糖酸钙及口服枸橼酸钾颗粒，维持水、电解质平衡。血生化检查显示总蛋白、白蛋白及球蛋白均下降，且尿素氮低，说明蛋白入量少，营养差，加用人血白蛋白，提高抵抗力；加用氨基酸注射液及脂肪乳注射液改善营养状态、补充能量。患者病情稳定、抗生素降阶梯治疗后，给予复方甘草片镇咳、祛痰。因复方甘草片中含有阿片粉，故不宜久服，临床药师嘱其服用7天，观察疗效。

4.3 药物不良反应分析

患者使用伏立康唑期间，患者出现恶心、呕吐，分析可能是由于伏立康唑的不良反应造成的。与无粒细胞减少的病人相比，在粒细胞减少的病人中使用本品静脉滴注更常出现药物相关性的恶心、呕吐[7]，给予患者甲氧氯普胺止吐后恶心好转。抗感染治疗期间，患者使用的抗菌药物过多，每种抗菌药物都有致粒细胞减少的不良反应，且患者本身存在粒细胞减少，所以治疗期间给予患者升白细胞治疗，使用重组人粒细胞刺激因子，患者粒细胞有所升高，避免粒细胞减少的不良反应。

4.4 药物治疗总结

本案例抗菌药物的选择比较合理，无论经验治疗还是病原治疗，均能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》并根据患者实际情况选用。只有合理使用抗菌药物，患者才会获益。但作为临床药师，必须具备扎实的药学专业知识，不断更新知识结构，与医师多交流，与患者面对面沟通，真正融入到临床治疗团队中，才能协助医师合理使用药物，提高患者用药的依从性，保证用药的安全、有效。

[1] 洪小南，王佳蕾，孙曾一.肿瘤学概论[M]//陈灏珠，林果为.实用内科学(上册).13版.北京：人民卫生出版社，2009：166-191.

[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：64.

[4] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：141-142.

[5] 汪复，吴菊芳.免疫缺陷者感染[M]//陈灏珠，林果为.实用内科学（上册）13版.北京:人民卫生出版社，2009：326-332.

[6] 肖永红.新型抗菌药物研究进展[J].中国执业药师，2011，8 (6)：13.

[7] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知2010年版[M].北京：中国医药科技出版社，2011：812-814.

Pharmaceutical Services on A Postoperative Patient of Breast Cancer Complicated by Pneumonic Infection

Zeng Rui，Wang Hanyin，Yu Yanhua (The General Hospital of Jixi Mining Group，Heilongjiang Jixi 158100，China)

The illness conditions of a female postoperative patient of breast cancer complicated by pneumonic infection were analyzed after giving treatment during her hospitalization.Considering bone marrow suppression caused by chemotherapy may lead the patient to leucocytopenia,the immune suppression and lung infection,clinical pharmacists conducted the ward inspections and made suggestions to adjust the use of antibacterial drugs,improve the irrational use of drugs in medication and pay more attention to monitoring the adverse drug reactions.As the result,the patient was discharged from hospital after recovery.

Clinical Pharmacist；Pharmacy Service；Breast Cancer；Complications,Postoperative；Pneumonic Infection

2011-04-14）

曾睿，女，临床药师。研究方向：临床药学。E-mail：zxr-1984@163.com