中西医结合防治脓毒症的思路探索

姜雯，常毓颖

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

目前，脓毒症(Sepsis)成为危重病急救医学领域临床和基础研究的热点。随着脓毒症的新概念从最初提出到认识上渐趋统一，现代医学对其发病机制、防治环节等方面的研究亦逐步深入。但其高发病率、高死亡率和高治疗费用，始终是医学界面临的世界性难题。有数据显示，脓毒症病死率已超过心肌梗死，成为良性疾病的第一死因。近20多年来，国内学者运用中医药防治脓毒症以肯定的疗效日益受到人们的认可和重视，这为脓毒症开拓了中西医结合治疗的新思路。

1 现代医学对脓毒症的认识

脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，多因创伤、烧伤、感染、休克、大手术等因素诱发，其病理生理其基础是炎症细胞因子失控释放所致的瀑布效应，严重时可继发多器官功能障碍综合征(MODS)［1］。随着研究的深入，发现脓毒症发病机制非常复杂，目前研究涉及肠道细菌或(和)内毒素移位、金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用、信号传导机制、炎症反应与免疫麻痹、凝血功能障碍、神经－内分泌－免疫网络及基因多态性等一系列问题，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。

2 中医学对脓毒症的认识

《黄帝内经素问·热论》中说:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”脓毒症的主要症状表现即为发热，从病情演变过程看，脓毒症发病急骤、病情进展迅速、容易传变、预后凶险，这些均与《伤寒论》和温病学著作所描述的大量伤寒及温热类疾病有许多相似之处，故脓毒症可归属于中医学“热病”范畴［2］。关于脓毒症的病机特点认识，刘清泉教授［3］认为，脓毒症的发生有三个关键:一是正气不足;二是毒邪内侵，“毒”为广义之毒，包括热毒、痰湿、水饮、瘀血等;三是脉络阻滞，气血不畅，五脏六腑、四肢百骸失于濡养。其病机之本为气阴两虚、阴竭阳脱;发病基础为毒邪内蕴;主要病变层次为内陷营血;重要病位为瘀滞络脉;主要病机变化为正虚毒损、络脉瘀滞。其根本辨证方法是六经－营血辨证。主要治则为扶正解毒通络、分层扭转。

3 中医辨证与西医辨病相结合防治脓毒症

3.1 清热解毒法与内毒素血症

《素问·至真要大论》说:“热者寒之”，“温者清之”。细考脓毒症的发病特点其发热应归属于“外感发热”的范畴，基本治法应突出“和、解、清、透”［3］。中医自古以来便注重应用清热解毒法治疗温热病，代表方剂如凉膈散，黄连解毒汤，普济消毒饮，清瘟败毒饮，仙方活命饮等。刘洪斌等［4］经研究发现，清热解毒方(大黄、黄芩、白头翁、败酱草)能够降低脂多糖结合蛋白(LBP)和单核细胞趋化因子－1(MCP－1)水平，拮抗和降低内毒素的致炎作用，从而减轻脏器的损害，提高生存率。冷建春等［5］经研究发现，清瘟败毒饮可调节TNF－α、IL－I、IL－6和 IL－10水平，抑制过度炎症反应，有助于改善脓毒症患者的临床症状。还有研究显示［6］，清瘟败毒饮对脓毒症患者凝血功能有保护作用。奚小土等［7］研究发现，清气凉营汤(大青叶、金银花、大黄、青蒿、知母、生石膏、赤芍、野菊花、鸭跖草、白茅根)能降低脓毒症患者外周血白细胞水平，对脓毒症患者的发热具有显着的退热作用。

3.2 通腑降下法与胃肠功能紊乱

以大黄和大承气汤为代表的通腑降下药有通便、泻热、攻积、逐水等作用。《神农本草经》中言“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏”。大承气汤在《伤寒论》中主治阳明腑实证，系由伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥粪相结，阻塞肠道，腑气不通所致。王今达教授提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染，序贯启动多器官损伤”的理论［8］。大量研究证实，大黄对改善脓毒症患者胃肠道功能，抑制菌群移位，阻断“肠－肝－肺”轴的起始环节，抑制炎症反应，减弱SIRS强度，干预脓毒症发生发展，逆转MODS的病理生理过程具有重要作用。俞林明［9］等研究显示，大黄能够清除外周血PCT，具有拮抗炎症因子，改善脓毒症患者预后的作用。另外还发现，大黄能够使脓毒症患者PT、APTT、TT延长和FBG、PLT数量的减少得到显著改善，起到保护凝血系统功能的作用。曹书华等［10］研究发现，大承气汤不仅可以改善胃肠道缺血，减少内毒素的吸收，抑制菌群移位，而且还能促进内毒素水平的下降，减少促炎介质TNF－α、IL－1β、IL－6及抗炎介质 IL－4、IL－10产生，增加HLA－DR抗原表达，以稳定患者体内的免疫平衡，具有良好的免疫调理作用。于泳浩等［11］研究发现，大承气颗粒可有效减少促炎因子如TNF－α的过度分泌，促进抗炎介质IL－10、PGE2的下降，促进Th细胞漂移和恢复HLA－DR表达，有利于改善严重脓毒症病人免疫平衡失调;还可抑制严重脓毒状态下以外周血皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和β－内啡肽(β－EP)为代表的神经内分泌系统过度活化，促进肾上腺皮质功能恢复［12］。董军等［13］研究发现，通腑颗粒(大黄、枳实、厚朴、白术、木香、黄芪)能够明显改善胃肠功能障碍，减少肠源性内毒素血症的发生，从而改善MODS患者的病情严重度及预后，降低MODS病死率。谢晓华等［14］观察表明，中药通腑泻热灌肠剂(由大黄、龙胆草、桅子、忍冬藤、虎杖、地胆头、莱菔子、芒硝)能有效降低急腹症脓毒症患者血中C反应蛋白(CRP)的含量，改善ET/NO、TXA2/PGI2等炎症介质代谢紊乱，减轻脏器损害，减少并发症的产生。张盛林等［15］研究发现，复方清下汤(大黄、厚朴、枳实、芒硝、连翘、公英、双花、栀子、丹皮)可有效降低血液中内毒素及TNF－α水平，抑制外周血单核细胞的活化，减轻全身炎症反应程度，以提高临床疗效。

3.3 活血化瘀法与凝血机制障碍

由于毒瘀阻络是脓毒症病机的关键，且气阴两虚、阴竭阳脱是脓毒症的病机之本，根据中医气血理论，即“气为血之帅，血为气之母”，针对脓毒症凝血功能障碍患者应用益气扶正、化瘀解毒中药进行干预，结合西医有效抗炎治疗，能够改善凝血功能障碍，防止疾病进一步恶化，从而提高救治成功率［16］。现代医学研究表明，脓毒症时炎症反应可引起凝血系统活化凝血系统活化，又促进炎症的进一步发展，二者相互影响，共同致脓毒症的恶化，导致器官功能损害和脓毒症发生、发展。李春盛等［17］研究显示，血必净注射液(赤芍、川芎、丹参、红花和当归等)改善严重脓毒症患者的病情，降低病死率，其机制可能与其稳定血管内皮细胞，改善严重炎症反应和凝血功能紊乱有关。苏艳丽等［18］对167例重症脓毒症患者应用中药芪参活血颗粒(生黄芪、当归、川芎、丹参、赤芍、红花等)进行中西医结合治疗，其研究结果显示，芪参活血颗粒可显著降低炎性反应因子IL－6及TNF－α水平，降低凝血指标D－dimer水平。杨荣源等［19］研究发现，桃核承气汤对改善脓毒症凝血功能有确切疗效。

3.4 扶正法与炎症－免疫失衡

中医学认为，正气不足是脓毒症发病的内在依据，正如《内经》云:“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。现代研究发现，脓毒症全身炎症反应过程中大量释放的TNF－α、FasL、颗粒酶、IL－1、氧自由基等促炎细胞素和介质，以及糖皮质激素可以改变多种免疫细胞的死亡程序，并分别造成淋巴细胞、树突状细胞加速凋亡和中性粒细胞延缓凋亡，造成特异性免疫功能抑制和非特异性全身炎症反应亢进，从而使病情难以缓解，进一步发展导致MODS。明自强等［20］研究发现，生脉注射液能够通过降低脓毒症患者全血低切粘度、全血高切粘度、红细胞刚性指数和升高红细胞变形指数，改善血液粘度，促进机体血液循环，尽快恢复患者脏器功能。黄增峰等［21］研究发现，参麦注射液能明显改善脓毒症患者AST、Cr、LDH、CK等生化指标，提示其能够保护脓毒症患者肝、肾、心等脏器功能。陈扬波［22］等研究发现，脓毒症患者经黄芪注射液治疗后TLC细胞、T细胞、CD4、CD4/CD8水平回复，而 CD8、NK细胞、IL－6、APACHEII评分明显下降，表明黄芪注射液具有抑制炎症细胞因子水平、调节淋巴细胞亚群比例、促进淋巴细胞增殖的双向调节作用，从而调节脓毒症患者免疫功能，改善病情及预后。

3.5 综合疗法与集束化治疗

传统医学角度认为，虚、毒、瘀为重症脓毒症病机之关键，由于脓毒症起病急，传变迅速，病机复杂，故多采用重点治疗项目组合在一起的综合疗法，以期短时间内改善症状，即所谓“集束化治疗”，充分体现了中医学的“整体观念”。郭楠等［16］研究发现，应用血必净+生脉组治疗脓毒症凝血功能障碍患者比单纯应用生脉组更有助于症状改善，提示从益气扶正、化瘀解毒两方面同时入手，能取得更好的临床疗效。赵锋利等［23］在西药常规治疗基础上联合益气养阴与清热解毒、活血化瘀、通里攻下并用的中药复苏饮(由西洋参、黄芪、麦门冬、玄参、石膏、知母、甘草、黄连、水牛角、丹参、赤芍、生地黄、连翘、淡竹叶、生大黄等组成)治疗脓毒症，发现能有效改善患者病情，降低死亡率。朱玲等［24］在西医治疗的基础上联合益气祛瘀解毒之脓毒方(大黄、丹皮、赤芍、红藤、玫瑰花、丹参、人参、金银花、连翘)治疗脓毒症有助于控制重症脓毒症患者炎症和减轻内毒素对脏器的损伤，其作用机制可能与影响TNF－α，IL－10从而改善促炎与抗炎平衡有关。鲁召欣等［25］研究发现，益气通腑逐瘀方(黄芪、生地黄、桃仁、大黄、枳实、丹参、当归、赤芍、丹皮、川芎、红花)灌肠治疗能改善脓毒性患者肠道黏膜屏障功能，降低肠道细菌、内毒素移位，并能降低脓毒症患者ARDS、MODS的发生率。此外，灵活运用中药口服、灌肠、雾化、静脉注射及针灸、穴位敷贴、穴位注射等多途径、多方式组合治疗，在现阶段脓毒症治疗中亦疗效显着。

3.6 顾护胃气与营养支持

《素问·太阴阳明论》曰:“阳明者，五脏六腑之海。”阳明属胃，是水谷之海，气血生化之源，五脏六腑、十二经脉的气血皆源于此。在脓毒症发病过程中，由于邪热劫伤津液，精气耗竭，可伴见神昏、谵语、汗出如豆、厥冷、水浆不入等危重症候，此时胃气得不到及时补充，阳明经气衰，气血化源竭绝，脏腑经脉无以受气，导致脏腑气血衰败，阴阳离决，若救不及时，则病情凶险，甚至危及性命。正如《黄帝内经素问·热论》中说:“其两感于寒而病者，必不免于死”。故热病的预后与胃气充盈与否密切相关。而现代医学认为，脓毒症使患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱。由于分解代谢明显高于合成代谢，机体组织处于分解、耗损的状态。器官及组织细胞的功能维护和组织修复有赖于细胞得到适当的营养底物，如果未能得到及时补充机体代谢所需的营养底物或营养利用障碍，可导致或进一步加重器官功能障碍。故营养状态是影响感染患者预后的重要因素。这与中医学“保胃气”思想有异曲同工之妙。在治疗方面，脓毒症早期应予合适的代谢支持，为机体提供适当的营养底物，以维持细胞代谢的需要，同时注意避免因底物供给量过多而增加器官的负担，影响器官的代谢和功能。感染控制后，应尽早恢复胃肠内营养，以化生气血，濡养脏腑、经脉，进一步加速组织修复，促使疾病向愈。

4 展望

脓毒症在其发病过程中所表现出多系统多脏器协同作用的特点，与中医理论注重“整体观念”和“阴平阳秘”等处有着很多的契合点［26］。大量研究表明，中医辨证结合西医辨病，优势互补，能显著提高存活率、增加治疗有效率、改善脓毒症症状。

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