浅析我国药品集中招标采购模式

孙 雪，蒲 川（重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心，重庆市400016）

从建国初期到20世纪80年代初，我国药品供不应求，实行的是计划经济体制下的“统购统销模式”。随着医药经济发展，药品供过于求，为适应市场经济发展的需要，政府于1984年开始将医药行业推向市场，实行“多渠道、少环节”的流通体制。到了20世纪90年代末，国内药品生产、经营企业数量急剧增长，形成了近万家散、小、乱的企业，由此导致的各种不正当及恶性竞争纷纷出现，医药购销秩序混乱，腐败之风盛行[1]。

为降低医院采购成本，杜绝假劣药品进入医院，纠正药品购销环节中出现的“吃回扣”等不正之风，1993年3月，河南省卫生厅决定在省医疗机构中试行药品集中定点采购，开创了药品招标采购的先河。由于改革效果显著，2000年卫生部在对河南省考察调研后，开始对药品集中采购工作进行试点。2001年11月，政策框架形成，卫生部开始会同有关部门，在全国范围内推行药品集中招标采购制度。随着该制度在全国范围内的大规模推广，尤其是“顺加作价”办法实施以后，逐渐暴露出了招投标过程手续烦琐、企业应对成本高昂、中标品种退出、中标结果执行不力、二次公关等一系列问题。

近年来，在国家不断规范和完善招标采购制度的同时，各地政府也在加紧对医药招标方式的探索，相继出现了“四川挂网模式”、“广东药品网上限价竞价模式”、“云南宣威模式”、“闵行模式”、“宁波询价采购模式”、“宁夏三统一模式”、“苏州模式”、“浙江模式”、“东营模式”、“济南模式”、“重庆药品交易所模式”等。虽然各种模式不尽相同，但是通过对全国典型模式的分析，总结出招标采购探索试行过程中容易出现的误区，可为今后招标工作在各地的开展提供借鉴与参考。

1 闵行模式

“闵行模式”是我国为切断医药之间的直接利益联系，规范药品采购交易行为而在医疗机构收支两条线预算管理方面所进行的探索。具体做法是，政府代表全区公立医疗机构，按“一品一规一厂一商”方式采购药品，即在药品采购过程中，一个品种只采购一家制药企业的一种规格，并只接受一家配送企业对该品种的配送。通过避免采购过程中对采购量的分解，实现了“带量采购”行为的落实，并在最终结算时获得了招标价格4%左右的降价[2]。同时，医疗机构实行收支两条线预算管理，即各医疗机构将每月药品销售收入全额上缴至由政府设立的财政专户，在被授权银行与药品供应企业进行统一结算与支付后，由卫生局对各医疗机构按绩效进行统筹拨付。

1.1 “闵行模式”的成功之处

1.1.1 强化政府的代理和监督职能，建立药品流通新秩序 由于医疗机构相对于药品生产、经营企业和患者处于强势主导地位，生产、经营企业为追求自身利益最大化，不得不用高额回扣和高额利润对医师进行公关，从而造成医药流通费用居高不下。“闵行模式”药品招标采购的实质是通过集中各医疗机构的药品采购权来削弱其在药品交易和使用中的强势地位，达到抑制药品交易过程中寻租行为的目的。新的“一品一规一厂一商”的集中采购规则，不仅可以迫使药品生产、经营企业为获得唯一的入围资格而降低药品供应价格，还可以通过简化药品流通环节来降低流通成本。

1.1.2 实现收支两条线管理，规范药品经营行为 闵行区将医疗机构实行了多年的自负盈亏、“差额补助模式”转换成了“全区收支统筹模式”，剥夺了医疗机构的药品销售收入处置权。由于医疗机构的总体支出不再与药品购销工作发生直接经济联系，因而降低了医疗机构从药品经营中获利的动机和能力，使医疗机构在临床用药时逐渐趋于合理化。同时，闵行区在收支分离的基础上采用第三方结算的方法对货款进行统一结算，彻底杜绝了货款结算过程中的商业贿赂现象，而且货款结算周期的缩短也解决了医疗机构付款难、药品供应企业收款成本高的难题。

1.2 “闵行模式”的不足之处

1.2.1 政府过多干预药品流通市场，影响卫生体系的健康发展 在“闵行模式”中，政府不仅作为全区医疗机构的代理方负责药品的招标采购工作，还要对全区所有的药品收入按照服务数量等进行统筹拨款，推动收支统筹的实行。政府部门的这种强势介入，使得其辖区内的所有公立医院成为附庸，丧失了一个市场经济中的独立主体地位的角色，而且医院管理者也会为争取更多的资金奖励转而对上级政府展开公关，滋生新的腐败[3]。地方政府对于招标采购工作的过多干预，虽然能促进医疗机构的合理用药和降低患者的诊疗费用，但是从长期来看，会导致医疗机构的效率低下。

1.2.2 “二次议价”过分压低企业利润空间，影响正常临床用药 “闵行模式”要求中标的医药企业要对政府实行批量作价折扣，在招标价的基础上给予医疗机构一定的优惠，这种变相的“二次议价”极易导致二次公关，滋生新的腐败。“闵行模式”虽然能够以全区统一的可预期市场标的保障中标企业的药品采购量，但是经过“二次议价”后，企业的利润空间很小，尤其是对于一些便宜的常用药，几乎没有什么利润可言，而且这种过分追求低价的招标导向很难保证中标企业所提供药品的质量，从而影响患者的用药安全，背离“闵行模式”的初衷。

2 广东药品网上限价竞价模式

广东“药品网上限价竞价模式”（以下简称“广东挂网模式”）是我国为实现药品采购的专业化、社会化、信息化，建立与市场经济相适应的采购制度所进行的新模式探索。所谓药品网上限价竞价采购，主要是指药品供应商通过网上采购信息平台，在低于或等于医药采购服务机构按方案规则制定的限价范围内进行报价，高价者按规定逐次淘汰，低价者按价格由低至高排列，按比例确定入围的药品品种，再由生产企业通过信息平台与医院签订供货合同，由经销商进行配送的活动[4]。

2.1 “广东挂网模式”的成功之处

2.1.1 建立全省统一的药品购销平台，实现招标资源整合 由于我国药品招标采购工作还处于试点探索阶段，所以多省均出现地市级招标和省级招标采购并存的情况，致使各地、市反复招标，招标采购工作周期长、效率低、成本高、管理难度大。广东省在总结借鉴各省（尤其是四川省挂网模式）的招标采购工作经验后，建立了以政府为主导的省级药品购销平台，进行全省医疗机构的药品限价竞价采购，通过招标流程的简化和采购周期的缩短来达到降低招标采购成本的目的。而且“广东挂网模式”最大程度的规避了人为因素的影响，使招标采购工作更加规范、合理、公平、公正。

2.1.2 限竞价主导，保证各层次药品的公平竞争 为了避免一味追求降低药品价格而忽视药品质量，“广东挂网模式”将药品目录分为限价竞价目录和不限价不竞价目录两类，既充分引入了竞争机制，促进优胜劣汰医药市场健康环境的形成，又避免一刀切，解决了廉价常用好药无企业投标的尴尬局面。在限价和竞价环节，先将药品按政府定价和市场调节价进行分类，再按质量层次进行划分，使得各类药品均有入围的机会，以平衡不同医药企业的利益，而且将价格作为决定入围的关键因素，又促使生产企业合理报价，遏制价格虚高。

2.2 “广东挂网模式”的不足之处

2.2.1 价格导向的遴选标准制约了我国医药行业的健康发展 在“广东挂网模式”的同一竞价分类中，按报价的高低来确定入围企业，单纯以低价为取向，忽略企业的科技成本和品牌等因素，使一些投入大、品牌好、质量优的产品惨遭淘汰，而一些名不见经传的小企业药品却榜上有名，长此以往极易导致不利于行业发展的“劣币驱逐良币”现象的出现。企业为了获得招标资格，过分降低药价，药品正常利润的大幅下降导致代理商操作空间缩小，可能影响到药品的正常运营和流通，甚至影响到药品质量，很难保障医疗机构正常的临床用药。

2.2.2 药品流通环节改革不彻底，流通费用降低不明显 “广东挂网模式”由于只对配送环节作出限制，没有变革代理销售模式，改革未触及流通环节的根本，因而流通费用下降不明显。其实为了有效治理医药采购领域的商业贿赂，规范整个药品销售环节，广东省在药品招标改革方案初稿中曾提及“两票制”改革，但因其拟将代理、配送、推广合并在一起来压缩流通环节，削减中间费用，将会对现行药品销售模式造成巨大冲击，而且招标周期较长，每次的招标结果基本上可以决定医药企业当年的命运，涉及多方利益博弈，因此这一方案还未实施就在多家药企的联名反对声中被取消，取而代之的是“由1～5名的经销商进行配送”的折中办法。

3 重庆市药品交易所模式

药品交易所是我国地方政府为规范药品流通秩序，建立科学合理的药品价格形成机制而进行的探索。重庆市药品交易所主要从事药品、医疗器械及其他相关医用产品的电子交易服务，交易主体实行会员制，按照“质量优先、价格合理、量价结合、规范配送、限时结算”的基本思路，以现代信息技术为支撑，建立信息、交易、交收、结算四大服务系统，实行电子挂牌交易。卖方和买方会员在药品交易所电子交易平台上签订电子购销合同，共同选定配送企业完成配送交收，会员通过交易所与银行组建的结算中心在规定时间内结清货款。

3.1 “重庆市药品交易所模式”的成功之处

3.1.1 不设门槛，企业公平竞争 药品电子挂牌交易中不设置专家评标环节，也不针对任何企业设置限制性条件，而是通过收集汇总其他各省、市的集中招标采购结果，为不同厂家的产品制定各自的入市价，使不同厂家生产的药品都可以进入交易平台自由、公平的参与竞争。此外，交易平台对交易主体、交易过程和交易结果等信息的公开，使政府和社会可以对生产企业、医院和配送企业的交易行为进行有效地监督，这种“阳光交易”充分实现了药品流通过程的透明化，使药品集中招标采购过程中的灰色交易和暗箱操作得到了有效地遏制。

3.1.2 分工明确，加快各行业资源整合速度 在该模式下，医疗机构和药品生产企业双方直接进行交易，取代以往层层代理的药品分销模式，将医药流通企业从供销主体转变成配送主体，促进其职能转换，从而使医药行业分工更加明确，各主体职能更加专一，此外对配送企业进行的分类评价，也有助于推动药品经营企业的重组、整合，使其朝着集约化、规模化、市场高度集中的方向发展，促进我国物流业的快速转型。

3.1.3 加快资金流动，降低交易成本 我国医药行业多年来一直存在着医疗机构汇款难、药品供应企业收款成本高的难题，药厂、医院、经营企业资金经常结算不清，互相透支或者欠账现象严重，严重阻碍了医药流通行业的健康发展。药品交易所创新性地设立了独立结算中心，该中心不但实行限时统一结算，而且还将“社保”基金、“医保”基金对医院的结算也纳入到该平台，从而实现了整个交易链的全电子支付，而且药款结算周期的压缩也加快了医药行业的资金流动，使药品的交易成本有所下降，并保障了企业的交易资金安全。

3.2 “重庆市药品交易所模式”的不足之处

3.2.1 入市价格制定不合理，影响企业创新积极性 按规定，医疗机构的药品集中招标采购应当坚持“质量优先、价格合理”的原则，但是由于贯彻质量优先的原则时面临质量评定的技术难题，全国又没有统一的操作标准和指导意见，而药品价格却是一个可操作性强的指标，所以在很多省、市的招投标环节，本应该综合考虑的药品价格、生产质量、售后服务等因素，在很大程度上被异化为低价入围。由于药品交易所的入市价是在全国各省药品招标基础上制定的，据此制定的入市价格偏低，过低的利润未给企业留有足够的药品研发成本，影响企业的创新积极性，从长远看不利于我国医药产业的可持续发展。

3.2.2 招标采购分离，医药购销贿赂仍然不能得到有效遏制 药品交易所虽然可以改变医院的药品采购供应机制，但是医院仍具有药品采购的最终决定权。企业在药品交易所的挂网上市，只是获得了和医疗机构进行交易的资格，话语权仍然掌握在医疗机构手中，挂网企业为确保自身的采购量，仍要采用传统的促销手段对医疗机构相关人员进行公关。而且医疗机构继续采用顺加作价的方法对所采购药品按15%的比例定价，使得医师仍倾向于开高价药，医院还是倾向于采购高价药，经济因素依然对处方行为发挥着举足轻重的作用，因而不能从根本上遏制药品购销的不正之风。

4 药品招标采购推广过程中应避免的几个误区

各地对药品集中招标采购模式的探索虽然没有定论，但是各种做法都有其现实和积极的意义，虽然个别模式有可能损害行业的发展，但多角度的探索和讨论却使我们的思路逐渐清晰，而且我国人口众多、国情复杂，也需要多种模式，尤其是那些来自地方实践的经验总结。药品集中招标采购这项改革的方向是正确的，应该继续坚持，但是也要避免在探索试行过程中因观念错误而使其“异化”的现象。

4.1 招标过程中完全价格导向，过分追求低价

药品集中招标采购制度制定之初的政策目标是规范医疗机构的药品购销行为，药品价格下降只是其试行过程中的成果之一，但各地在实施药品集中招标采购过程时，普遍将降低药品虚高价格作为要达到的主要政策目标，将价格降低多少作为招标工作的评判标准，致使集中采购演变为降价，药品生产质量和售后服务被严重忽略，加剧了医药市场的恶性竞争。由于恶性竞争，中标价格有时甚至等于或者低于生产成本，正常生产致使企业无利可图，企业为保证利益，要么停产，要么为降低成本低限投料，甚至弄虚作假，这些做法既违反利润公平交易原则，又扰乱了医药市场秩序。而且这种招标价值取向会引起企业重价格轻质量，重成本轻创新，从长远来看不利于整个行业的良性发展。

4.2 招标过程中政府过度干预，背离市场经济规律

药品作为一种特殊的商品，政府必须对其进行必要的监督，但同时药品流通也是一种市场行为，应以需求来引导供应，通过竞争来优胜劣汰。但是，实际上在我国的大部分省、市、地区，政府卫生主管部门却代替医疗机构作为药品集中招标采购的主体，介入到招标采购过程中去，掌握所有操作程序的控制权，使得医疗机构、生产商、流通商成为整个招标采购过程的附庸，丧失了主体地位，长此以往，整个医药市场会因为缺乏市场竞争动力，导致效率低下、服务质量下降。而且由于政府的职能性质，其作为招标采购主体很难做到完全的公平、公正，极易产生地方保护主义，从而阻碍医药市场的健康发展。

4.3 过分重视基本药物招标采购工作，忽略非基本药物招标采购模式探索

随着2009年8月18日发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，我国基本药物制度建设工作正式启动，政府将那些满足人群优先医疗需要的药物独立出来，进行招标采购新模式探索。目前，基本药物制度的重点实施对象是社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，所以基本药物目录内的药品大多针对常见病，而二级以上的非基层医疗机构主要承担那些疑难杂症的治疗，因此基本药物很难成为这些大医院的主要用药。而按照目前的药物使用及药品费用情况，非基层医疗机构远远高于基层医疗机构，非基本药物远远高于基本药物，也就是说，我国药品招标采购制度改革的关键在于非基层医疗机构的非基本药物。但由于基本药物是满足绝大多数民众基本医疗卫生需求的必需药品，所以基本药物与非基本药物的招标采购改革应该等同视之，双管齐下，而不应该像各地在实施基本药物招标采购过程中出现的将之前对药品招标采购模式部分甚至全部舍弃的现象，忽略非基本药物的招标采购模式探索，厚此薄彼。

5 对完善我国药品招标采购制度的建议与思考

5.1 明确药品招标采购的政策目标，建立适应市场经济体制要求的药品采购管理体制

各地在招标采购过程中不能一味地强调降价，应该同时重视合同订立、订单处理、物流配送和货款结算等重要环节，因此可以采用“重庆市药品交易所模式”，按照经济地理学原理在全国分区建立十几个药品交易市场，形成以互联网为基础的药品流通的信息流、资金流和物流，并且通过药品采购全过程的信息公开达到监督医药购销行为和降低药品虚高价格的目的。

此外，针对目前药品交易所定价中的不合理、不科学的现状，在建立药品交易所时可以成立一个由临床专家、经济学专家、药学专家等组成的药品核价部门，专门负责入市价格的制定，在定价过程中综合考虑药品的质量和价格、企业的经营规模、伴随服务、信誉和履约能力等，使药品入市价格能真正的体现其价值。

5.2 明确药品招标采购的市场化行为性质，政府回归监管角色本位

政府在药品集中招标采购过程中，应扮演组织、协调、监督的角色，充分发挥宏观调控作用，负责相关政策和制度的制定、交易监管平台的建设和药品采购工作的监督。把药品购销市场还原，引导招标采购过程按照市场经济规律运作，通过有序竞争，维持一个公平竞争的动态市场体系，使一部分企业脱颖而出，一部分企业转产、破产，推动药品生产、经营企业的重组、整合，提高规模化程度，最终使我国的药品生产企业数量减少到合理的供求比例。

5.3 基本药物和非基本药物分模式采购

由于基本药物是满足绝大多数民众基本医疗卫生需求的最必需的药品，所以基本药物采购从性质上看属于公共采购和准公共采购的范畴，并且按照惯例，公共采购权利不能私有化，因此应该将基本药物采购权纳入政府管制范围内，实行政府主导的集中采购。而非基本药物由于种类和需求量巨大，且政府资源有限，无法像基本药物也没有必要像基本药物一样由政府主导采购，所以非基本药物的招标采购应遵循市场一般商品的购销规则，由医疗机构自行在药品交易采购平台上自行采购。

解决药品生产、流通、使用中各个环节存在的问题，仅靠集中招标采购一项措施是很难奏效的，必须相关配套措施共同推进才能取得好的成效。改革不能毕其功于一役，不能简单的用药品集中招标采购替代全国城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革[1]。政府必须以战略性的思维在全方位的水平上同时推进改革，多管齐下，才能从源头上理顺药品流通体系和流通渠道，取得医药体制改革的最终胜利。

[1] 单雪梅，杨 悦.药品招标采购制度变革问题研究[J].中国药房，2010，21（24）：2 224.

[2] 傅鸿鹏，单 楠.药品招标采购“闵行”模式推广的可行性和策略分析[J].中国卫生政策研究，2010，3（12）：19.

[3] 汪兆平.闵行模式的光与影[J].中国医院院长，2010（16）：1.

[4] 曹 波，邵 蓉.广东省药品挂网采购模式的成功与不足[J].中国药业，2007，16（14）：1.