重度颅脑损伤临床监护护理体会

杨小燕，宋明浩

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院，广东深圳 518105）

重度颅脑损伤临床监护护理体会

杨小燕，宋明浩

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院，广东深圳 518105）

目的：探讨重度颅脑损伤患者的重症监护护理要点。方法：回顾性分析我院2002年2月～2010年8月153例重度颅脑损伤患者重症监护护理的临床资料。结果：本组重度颅脑损伤经治疗后6个月格拉斯哥结果分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级5例，Ⅲ17例，Ⅳ级25例，Ⅴ级78例。结论：正确的重症监护护理可以明显提高患者的生存率、降低患者的伤残率及死亡率。

脑外伤；监护；护理

随着工业的发展及交通的发达，重度颅脑损伤的发生率逐年增高，死亡率及伤残率高，给社会及家庭带来沉重的负担，需要我们医务工作者以精湛的医护水平挽救患者生命，降低残废率。我院2002年2月～2010年8月共收治重度颅脑损伤患者153例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组重度颅脑损伤153例，其中，男112例，占73.2%，女41例，占26.8%；年龄16～65岁，平均35.8岁；致伤原因中车祸97例，暴力打伤37例，坠落损伤19例；合并创伤性血气胸6例，合并外伤性肝脾破裂2例；入院时格拉斯哥昏迷评分 GCS：6～8分 119例，3～5分 34例；CT 检查示脑挫裂伤伴硬膜下血肿82例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿、硬膜下血肿30例，单纯硬膜外血肿23例，弥漫性脑肿胀8例，入院时单侧瞳孔散大103例，双侧瞳孔散大27例。

1.2 方法

本组患者均行手术治疗，其中标准外伤大骨瓣减压130例，骨瓣开颅颅内血肿清除23例，在开颅同时行脾切除、肝修补2例，同时行胸腔闭式引流4例。

2 结果

本组重度颅脑损伤经治疗后6个月格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale，GOS）：Ⅰ级 28 例，占 18.3%；Ⅱ级5例，占 3.2%；Ⅲ 17例，占 11.1%；Ⅳ级 25例，占 16.3%；Ⅴ级78例，占50.9%。

3 讨论

重度颅脑损伤患者病情重、变化快，致残率、死亡率高，需要我们严格密切的重症监测及护理，以早期发现患者的病情变化，并及时给予正确的处理、防治并发症的发生。

3.1 临床监护护理

3.1.1 生命体征的监护 呼吸道的监护护理最为重要，因为脑外伤昏迷患者已丧失主动清除呼吸道分泌物的能力，加上呕吐，患者很容易窒息死亡，故首先保持呼吸道通畅，我院对入院的重型颅脑损伤患者均采用放置口咽通气管，如患者频繁呕吐或伴有颅底骨折口腔及气道内有大量的血液及脑脊液时，均给予患者气管插管或气管切开，同时给予持续氧气吸入，使SpO2维持在95%以上。鼻导管法吸入氧浓度计算法：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）[1]。 应定时吸痰，吸痰要充分和有效，动作要轻，严格无菌操作，使用一次性吸痰管可防止交叉感染，还应持续湿化气道，稀释痰液。应注意观察呼吸音、呼吸频率和节律，做好特护记录。患者伤后出现血压增高、呼吸及脉搏变慢均提示有进行性颅内压增高，常提示颅内继发血肿，若患者早期出现休克，除婴幼儿之外，均考虑身体其他部分合并有创伤性出血[2]。

3.1.2 意识观察 大脑皮质和脑干网状结构是维持觉醒的重要结构。意识障碍是重型颅脑损伤患者最常见的变化之一。临床上常采用格拉斯哥昏迷指数评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）对患者的意识水平进行定量检查，鉴于GCS缺少生命体征、瞳孔变化及神经系统检查等重要内容，不能全面地反映患者情况，我院对重型颅脑损伤患者增加了脑干功能检查，格拉斯哥-莱吉昏迷计分法：（Glasgow-Liege Come Scale，GLCS），即 0～5 分，分数愈小，伤情愈重[3]。

3.1.3 瞳孔的检测 瞳孔由动眼神经的副交感神经纤维支配的缩肌和睫状肌。颅内压增高时，病侧瞳孔进行性扩大、对光反应逐渐消失，伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，这是脑疝的典型改变。桥脑损伤时，可出现双侧瞳孔呈针头样缩小，这是脑干下行的两侧交感神经纤维受损所致。瞳孔对光反应消失、眼球固定，伴深昏迷或颈项强直，多为原发性脑干伤。如术后发现两侧瞳孔不等大，常提示病情变化，要及时通知医生。

3.1.4 颅内压的监护 颅内压增高是患者死亡的主要原因，颅内压持续增高提示颅内出现继发性脑损害。我院采用的CAMINO MPM-1型多参数颅内压监护仪监护颅内压。手术安装完毕后Camino读数应先调零，因导管尖端有一微型探头，可以进行持续颅内压检测而无需再次校准。在监控期间要注意防止探头过度弯曲或扭转以免损坏光纤压力探头，要对头颅入口处定期进行细致换药，探头排气口要保持敞开，不能覆盖任何物品。多参数颅内压监护仪可持续监护患者ICP（颅内压）、ICT（颅内温度）、CPP（平均脑灌注压）。颅内压超过 1.96～2.67 kPa（200～275 mm H2O）即为异常，颅内压超过5.3 kPa（540 mm H2O）时为严重颅内高压[4]，出现 ICP 异常时应迅速报告医师给予处理。在脱水降颅压治疗需同步检测颅内压及血压，以维持脑灌注压＞70mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。

3.1.5 颅内温度（ICT）监护 我院应用CAMINOMPM-1型进行脑温的直接测量，脑温是影响颅脑损伤患者预后的重要因素之一，颅脑损伤后脑温的监测对病情判断、指导治疗具有重要意义[5]。脑温受ICP及CPP的影响。

3.1.6 冬眠及亚低温的监护 在临床应用对中枢神经系统具有阻滞作用的镇静药物使患者进入睡眠状态，并配合物理降温使自主神经系统及内分泌系统处于保护性抑制状态，亚低温能降低机体代谢率，减少氧耗，减少钙离子内流，保护细胞膜，减轻脑水肿。人工冬眠作用：①镇静催眠作用；②降温作用；③改善心肺功能；④促进代谢；⑤改善微循环；⑥稳定内环境。我院采用HGT-200型亚低温治疗仪，在下列情况时禁止或谨慎使用人工冬眠：有明显中枢性呼吸衰竭者、有明显脱水，严重贫血，电解质紊乱者、心血管系统有血栓形成者、有房室传导阻滞者、1岁以下婴儿者。我院选用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100 mg），冬眠期间要密切检测生命体征防止循环衰竭及呼吸心跳骤停的发生、检测颅内压、脑灌注压、防止冻伤、压疮及深静脉血栓形成。本组冬眠时间基本为7 d，最长不超过10 d[6]。

3.1.7 中心静脉压（CVP）监护 通过中心静脉置管在监护中心静脉压的同时可输入血制品、液体、药物及静脉营养。正常值：6～12 cm H2O、0.8～1.6 kPa[7]。 我院采用深圳迈瑞生公司的生命体征监护仪监护，根据CVP测定值结合血压、心率综合分析患者CVP变化的原因。做到每日穿刺点换药、检查导管固定是否良好，每8小时用肝素生理盐水冲管，每日更换输液管，仔细观察，以便早期发现并发症，得到早期治疗。

3.1.8 血浆渗透压的检测 体液渗透压平衡是保证机体内环境恒定的重要因素，是判断水、电解质与酸碱失衡的重要参考指标，是判断神经内分泌功能状态的重要指标，是临床应用甘露醇的重要依据，所以对血浆渗透压的检测具有重要意义。 我院应用的计算公式为：2（Na++K+）+BUN（mmol/L）+葡萄糖（mmol/L），正常血浆渗透压为280～320mOsm/L。当患者血浆渗透压＞320mOsm/L时，会造成血液浓缩、电介质紊乱、黏滞度增加，脑微循环障碍，加重脑损害和肾功能损害，此时应用大剂量甘露醇会发生急性肾功衰竭 （急性肾小管坏死）的危险。

3.1.9 甘露醇应用的检测 甘露醇在临床上已经取代了其他渗透性利尿剂成为临床最常用的脱水剂，主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用。我院主要根据颅脑创伤救治指南应用甘露醇。对于颅内压<20mm Hg的急性颅脑创伤患者不应该使用甘露醇、更不应该长期使用甘露醇。根据颅压升高程度选择甘露醇剂量和使用次数，颅压升高越严重，甘露醇剂量越大，成人24 h甘露醇最大剂量（按体重60 kg计算）：1 g/kg×60 kg=300 m l 20%甘露醇，300 ml×6 次/d=1 800ml/d，最小剂量仅为：0.25 g/kg×60 kg=75m l 20%甘露醇，75ml×2次/d=150ml/d。 当血浆渗透压＞320mOsm/L时应避免应用甘露醇。甘露醇使用剂量要根据患者的病情决定。间歇性快速静滴甘露醇降颅压效果优于持续静脉滴注给药方法。

3.1.10 消化系统检测 消化道功能监护的重点是观察和防治胃肠道出血和腹泻。重症颅脑损伤患者可并发神经源性应激性消化道出血，我院给患者早期置胃管，一方面可以检测上消化道出血，另一方面可以早期给予胃肠道营养，应以预防为主[8]。早期给予制酸剂和胃黏膜保护剂，一旦确诊，应及时禁食、行胃肠减压，并给予输血、止血等治疗。

3.1.11 其他护理 要加强基础护理，如口腔护理、气管切开护理、引流管的护理、脑脊液漏的护理、癫痫的护理及防止深静脉血栓的护理等。

总之，医护人员的高度的责任心和精湛的医疗护理技术，可以降低重度颅脑损伤患者致残率及死亡率、提高患者的生存率。

[1]吴钟琪.医学临床“三基”训练医师分册[M].3版.长沙:湖南科学技术出版社,2002:274.

[2]王忠诚.神经外科学[M].长沙:湖北科学技术出版社2005:284,286.

[3]孙红梅,冯悠,刘秋香.重型颅脑损伤患者气管切开气道综合护理体会[J].中国现代医生,2009,47(13):85-86.

[4]郎黎薇.实用重症监护护理[J].护士进修杂志,2009,24(2):99.

[5]Soukup J,Zauner A,Doppenberg EM,et al.The importance of brain temperature in patients after severe head injury:relationship to intracranial pressure,cerebral perfusion pressure,celrebral blood flow,and outcome[J].Neurotrauma,2002,19(5):559-571.

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[7]宿英英.神经系统急危重症检护与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2005:118.

[8]赵浩杏.40例重型颅脑损伤患者气管切开后气道的护理[J].中国当代医药,2010,17(8):99.

Clinical nursing on severe brain injury

YANGXiaoyan，SONGMinghao
（Songgang People′s Hospital of Bao′an District， Guangdong Province， Shenzhen 518105， China）

Objective： To investigate nursing highlights of intensive care in the patientswith severe head injury.M ethods：From February 2002 to August 2010,153 cases patients with severe brain injury were retrospectively analyzed.Results:After treatment for 6 months,classification of Glasgow was evaluated,the results as follows:Ⅰgrade 28 cases,Ⅱ grade 5 cases,Ⅲ grade 17 cases,Ⅳ grade 25 cases,Ⅴ grade of 78 cases.Conclusion:Proper care and intensive care can significantly improve the survival rate and reduce disability and death rate of patients.

Brain Trauma;Monitor;Nursing

R472.9

C

1673-7210（2011）02（c）-094－02

2010-10-19）