小儿重症（危重症）手足口病28例诊疗体会

陈 锋，詹 飞

（湖北省襄阳市中心医院儿科PICU，湖北襄阳 441021）

小儿重症（危重症）手足口病28例诊疗体会

陈 锋，詹 飞

（湖北省襄阳市中心医院儿科PICU，湖北襄阳 441021）

目的：探讨小儿重症手足口病发病的临床特点及治疗经验，以降低患儿死亡率。方法：对28例（25例确诊为重症，3例确诊为危重症）手足口病患儿的临床资料进行回顾性分析。结果：15例无并发症，7例并发脑炎，2例并发肺炎，1例并发神经源性肺水肿及脑炎，均治愈；1例并发脑炎者好转，并发神经源性肺水肿及脑炎死亡2例。结论：小儿重症手足口病只有早诊断及早给予及时有效治疗，才能降低向重症及危重症转化的几率，以降低患儿死亡率。

小儿重症（危重症）手足口病；肠道病毒；神经源性肺水肿

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、肠道病毒EV71型多见）引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下婴幼儿多见。临床特征主要表现为发热及手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，部分病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环衰竭、高血压、高血糖等重症情况而危及患儿生命。目前尚无针对该病毒特异、有效的药物治疗方法，临床上主要以对症支持治疗为主。我院2010年5～11月共收治重症（危重症）手足口病28例，现分析总结如下：

1 对象与方法

1.1 资料收集

设计病例调查表，记录收住患儿的一般情况、临床表现、辅助检查结果、治疗经过及转归。

1.2 诊断标准

所有手足口病重症（危重症）的判断均以《手足口病诊疗指南（2010年版）》作为依据：出现持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数明显增高；高血糖等判定为重症。出现下列情况之一者判定为危重症：频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循环功能不全表现。

1.3 研究对象

2010年5～11月共收治重症（危重症）手足口病28例，其纳入均符合以上诊断标准。

1.4 辅助检查

所有病例均查血常规、心肌酶及肌钙蛋白、血气分析、肝功能、血糖、脑脊液常规、生化、胸片等检查，同时请襄樊市疾病控制中心协助采集咽及肛拭子标本行病毒分离检测。

1.5 治疗方案

密切监护患儿心率、呼吸、血氧饱和度、瞳孔、尿量等生命体征变化，动态监测血糖、血压及血气，严密观察患儿病情变化。 所有病例均给予丙种球蛋白 1 g/（kg·d），连用 2 d，危重病例则按2 g/kg一次给予及甲基强的松龙20mg/（kg·d），连用 3 d 后，给予小剂量 20 mg/（kg·d）维持治疗 3～5 d 冲击治疗，同时给予利巴韦林 10mg/（kg·d））抗病毒治疗，给予开塞露灌肠促肠道病毒排出；出现神经系统症状者给予甘露醇（按每次0.5 g/kg，每4～6小时1次，病情好转后逐渐减量）降颅内压，头、肩抬高15°～30°，保持中立位，出现脑疝前兆者（如出现Cushing三联征）则采取平卧位，限制液体入量（30～60ml/kg），持续性昏迷或频繁抽搐患者加用呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次）配合甘露醇交替使用。出现呼吸衰竭或神经源性肺水肿患儿给予气管插管呼吸机辅助通气，留置尿管及胃管。出现循环衰竭者给予多巴胺及多巴酚丁胺改善循环。出现高血糖者给予胰岛素降血糖，同时持续监测血糖。预防和控制感染。其他对症支持治疗包括退热、镇静、止惊、营养支持等。

2 结果

2.1 一般资料

28 例住院病例中，男18例，女10例，男女之比为1.8∶1；年龄 8个月～5岁，其中，＜1岁 1例（3.6%），1～2岁 22例（78.6%），3～5岁 5例（17.8%）。

2.2 临床表现

28 例均有发热及皮疹，其中，有7例以发热为首发症状，12例以发热伴皮疹为首发症状，9例以皮疹为首发症状。患儿皮疹主要见于口腔、手掌、足底及臀部，其中11例具有以上典型皮疹特点，9例见于手掌及足底，口腔黏膜未见疱疹，5例仅见于足底及臀部。3例仅臀部及口腔可见皮疹。经积极治疗后，皮疹一般5～7 d消退，最长12 d，皮肤蜕皮后不留色素沉着。28例中，出现神经系统症状者21例，其中，精神差8例，肢体抖动7例，呕吐3例，抽搐2例，头昏1例。有神经系统阳性体征者14例。呼吸急促2例，心率增快1例，出现呼吸困难，咳嗽粉红色泡沫痰3例，3例诊断为神经源性肺水肿患儿中，2例出现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉及毛细血管再充盈时间延长等循环衰竭表现，1例出现瞳孔不等大、对光反射消失、深昏迷等脑疝表现。血压轻度升高3例。

2.3 辅助检查

所有患儿入院后均查血常规、肝肾功能、心肌酶、离子血气、血肌钙蛋白、胸片、脑脊液常规及生化等辅助检查。血常规白细胞计数平均（11.57±2.84）×109/L，升高 17 例，最高29.67×109/L。C 反应蛋白平均（11.92±2.87） mg/L，升高 14例，最高 54.60mg/L。 血糖平均（6.27±0.83） mmol/L，升高 8 例，最高达 24.90mmol/L。CK-MB 平均（49.61±3.67）U/L，升高 25例，最高 185.00 U/L。血肌钙蛋白平均（0.037 0±0.008 5） ng/ml，升高4例，最高1例达3.18 ng/ml。肾功能均正常。谷丙转氨酶平均（28.42±2.65）U/L，轻度升高2例。X线胸片提示：双肺纹理增粗，少许斑片状影2例，大片斑片状影2例。3例危重症患儿均出现神经源性肺水肿，血气分析中出现严重低氧血症及二氧化碳潴留，死亡的2例均出现难以纠正的低氧血症以及代谢性酸中毒，pH均＜7.0。所有28例离子基本正常。所有患儿经家属同意后行脑脊液常规及生化检查，其中白细胞计数＞10×106/L者11例，均以淋巴细胞升高为主，2例脑脊液蛋白轻度升高。28例住院病例均由襄樊市疾病控制中心协助采集咽及肛拭子标本行病毒分离检测，结果显示，普通肠道病毒 21例（75.0%），EV71型5例（17.9%），CVA 型2例（7.1%）。

2.4 临床转归

28 例住院患儿中有25例诊断为重症，其中，24例达临床治愈标准，1例并发脑炎者经积极治疗后好转出院，3例诊断为重症者均为EV71感染，且均并发神经源性肺水肿及脑炎，其中，1例经积极治疗后好转，遗留双眼内斜视；其余2例中，1例并发心肌炎、循环衰竭死亡；另1例并发脑疝死亡。

3 讨论

手足口病是常见于3岁以下、夏秋季发病率较高的小儿急性传染病，临床上主要表现为急性起病，发热，口腔黏膜出现疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹及疱疹[1]。大多数患儿预后良好，少数患儿起病急，进展快，可发展为重症甚至是危重症而死亡。我科收治28例住院病例均为重症（危重症）病例，6～8月3个月间共收治19例，且28例中1～3岁发病率占78.6%，基本符合该病的流行特点。

引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括：柯萨奇病毒 A 组（CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等、B 组（CVB）的 1、2、3、4、5 型、肠道病毒 71 型（EV71）、埃可病毒（ECHO）等，其中以EV71及CVA16型较为常见[2]。我市疾病控制中心肠道病毒检测实验室系中国肠道病毒三级实验网络中331个地级实验室之一，手足口病病原检测主要分肠道病毒71型、柯萨奇病毒A组及普通肠道病毒三类，我科收治的28例中，普通肠道病毒21例（75.0%），EV71型5例（17.9%），CVA型2例（7.1%），提示普通肠道病毒是我市重症手足口病的主要致病原，其次为EV71型。后者引起引起的感染较为凶险，可引起神经系统并发症如脑炎、脑干脑炎、脑脊髓膜炎等危及生命[3-4]。我科收治的3例危重患儿其致病原均为EV71型，均并发神经源性肺水肿及脑炎，其中，1例并发心肌炎、循环衰竭死亡，另1例并发脑疝死亡。只有1例经积极治疗后好转，遗留双眼内斜视，由此可见EV71型引起的手足口病病情多较重，且死亡率高，遗留神经系统后遗症的可能性大。

手足口病大多数预后良好，但有少数患儿起病急，进展快，短期内可出现严重并发症而死亡。临床上将手足口病分为4期[5]。第一期病情轻微，主要表现为发热及典型手、足、口皮疹表现。合并病毒性脑炎者属于第二期，此时病情已较重，如能在第一期或第二期给予积极处理，可阻止进展为第三期，此期可出现自主神经功能紊乱、肺水肿、循环衰竭、肺出血等重症，死亡率高。研究发现，丙种球蛋白含有病毒特异性抗体，具有免疫封闭作用，通过多种途径抑制炎症介质释放，减轻炎症反应[6]。另一项研究显示：甲基强的松起效快，具有较强的抗感染作用，能有效降低毛细血管通透性，不仅能降低肺血管通透性，减轻肺水肿，而且还可以促进肺泡表面活性物质生成，同时还可以降低脑血管通透性，从而有效减轻脑水肿，降低脑疝发生的几率[7]。我科收治的28例患者均在发病早期给予丙种球蛋白及甲基强的松冲击治疗，大多数患儿临床治愈，预后佳，明显降低了死亡率。

对于手足口病重症及危重症的判断尤为重要，必须严格按照《手足口病诊疗指南（2010年版）》中的诊断标准筛选出重症及危重症病例，对于常见并发症如脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭、心肌炎、高血压、高血糖等必须及时发现并处理，才能降低死亡率及致残率。心率、呼吸、意识状态、血压、瞳孔、尿量等生命体征监测，以及血糖、血气、生化、心肌酶、肌钙蛋白等实验室检查的动态监测尤为重要。由于手足口病的病原为小RNA病毒，利巴韦林为广谱抗病毒药物，对此可起到一定作用。亦可采取开塞露灌肠法促肠道病毒排出。对于所有诊断为重症及危重症手足口病患儿在发病早期联合应用丙种球蛋白及甲基强的松龙，能有效降低患儿死亡率，缩短病程，减少并发症，促进康复。对于并发神经源性肺水肿病例强调早期气管插管及呼吸机辅助通气，并且根据患儿病情变化及动态监测血气调整呼吸机参数。强调细节，如出现脑疝前兆者必须采取平卧位，同时留置尿管导尿，避免挤压膀胱诱发脑疝。出现神经源性肺水肿者科学管理呼吸道，避免频繁吸痰或其他降低气道压力的护理操作，否则可加重肺水肿或者诱发急性肺出血。

小儿手足口病重症及危重症病例必须早期发现、早期诊断及早期及时有效进行全面治疗，才能降低患儿死亡率及致残率。

[1]赵祥文.儿科急诊医学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010:604,608.

[2]卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[3]李双杰.肠道病毒71型感染性疾病[J].实用儿科临床杂志,2008,23(22):1780-1782.

[4]杨智宏,朱启榕.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型调查[J].中华儿科杂志,2005,43(9):648-652.

[5]朱启镕,黄立民,杨思达,等.手足口病临床分析及对策[J].中华循证儿科杂志,2009,4(3):241-248.

[6]杨锡强.大剂量丙种球蛋白输注在儿科常见疾病中应用[J].中国实用儿科杂志,2004,19(7):3991.

[7]王中林.肠道病毒71型感染的研究进展[J].国外医学:儿科分册,2001,28(6):311-315.

R725.125

C

1673-7210（2011）02（c）-124-02

2010-12-22）