应激性高血糖与急性心肌梗死冠状动脉病变程度及预后的关系

赵丽明 李宝昆 吴欣娟 李臻 籍子英 王守山 高会茹

急性心肌梗死(AMI)是一种严重危害人类生命和健康的疾病，其发病率和病死率均较高。AMI合并应激性高血糖(SHG)常常提示梗死面积大，各种并发症几率高，预后差［1］。这种血糖升高反映了机体糖耐量异常(IGT)或者机体应激反应。本研究旨在对照观察经急诊PCI的应激性高血糖患者冠状动脉造影结果、心功能指标、主要心血管事件的发生，探讨应激性高血糖对AMI患者梗死冠脉病变程度及临床预后的影响，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年10月至2009年12月于我院心导管室接受急诊PCI治疗的发病12 h内的AMI患者120例，男64例，女56例。AMI患者均符合:(1)缺血性胸痛持续时间 ＞30 min;(2)ST段在2个及2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV或在2个及2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV;(3)心肌酶谱升高至少达正常2倍以上或肌钙蛋白阳性。排除标准:(1)糖尿病患者以及发病2周后复查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1者;(2)严重肝、肾功能障碍、血液病、感染、外伤、肿瘤、脑卒中或其他严重疾病患者;(3)近期应用激素者;(4)明确心脏瓣膜病患者;(5)年龄＞85岁;(6)甲状腺疾病患者。所有入选患者详细记录年龄、性别、血压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDLC)、吸烟史、冠心病家族史等一般资料。

1.2 方法 根据入院第1次随机血糖分为2组，A组72例，血糖＜11.1mmol/L;B组48例，血糖≥11.1mmol/L。行急诊PCI记录冠脉造影结果并记录30 d内充血性心力衰竭、严重心律失常(室性心动过速、室颤、Ⅲ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞)、梗死后心绞痛、死亡等心脏事件的发生情况，30 d内行超声心动图检查测量左心室射血分数(LVEF)。与A组比较，B组平均年龄、性别比、梗死发生时间、TC、TG、LDL-C、HDL-C、吸烟史、发病至再灌注时间等一般临床指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般临床情况比较

1.3 观察指标 (1)与冠脉动脉病变支数、梗死相关血管的关系;(2)2组充血性心力衰竭、严重心律失常、梗死后心绞痛、死亡等心脏事件的发生情况及LVEF比较。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SHG与冠脉动脉病变支数、梗死相关血管关系 B组梗死相关血管近端病变35例(72.9%)，A组为12例(16.7%)，2组明显高于1组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组冠脉造影结果比较 例(%)

2.2 2 组临床资料比较 2组PCI后主要心血管事件及心功能指标比较，PCI后30 d内梗死后心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心源性猝死等主要心血管事件B组较A组多见(P＜0.05)。LVEF在2组明显降低(P＜0.05)。见表3。

表3 2组临床资料比较 例(%)

3 讨论

AMI患者由于突然发生严重的缺血和梗死，可以激发全身应激反应，其中SHG是AMI患者常见的伴随现象，其发生与患者心肌梗死前是否患有糖尿病无关，目前入院高血糖值的界定标准不统一，各研究报道SHG的发生率为25% ～50%［2］，有研究表明AMI非糖尿病患者SHG与近期(≤30 d)预后特别是住院期间预后呈负相关［3］，与远期预后关系不密切，即AMI患者合并有SHG其死亡及发生严重心律失常、充血性心力衰竭或心源性休克的危险均显著高于无SHG患者，这在老年患者中尤其明显。因此，很多学者认为AMI后出现的高血糖可作为观察AMI病情预后不良的独立预测因子。应激时也可出现高血糖，应激性血糖升高是影响心肌灌注、加重心肌再灌注损伤及影响AMI患者预后的重要因素。

SHG是指由严重疾病或创伤等应激状态导致糖代谢紊乱出现高血糖、胰岛素抵抗或者糖耐量异常的现象。AMI发作时，升糖激素(胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长素)分泌增多，胰岛素分泌正常或相对减少，以及炎性因子的干扰作用与胰岛素抵抗一起共同作用促使了SHG的产生。AMI患者出现高血糖时常提示梗死面积大，各种并发症几率高，预后差，其机制可能是在AMI发生时:(1)血糖浓度增高、胰岛素绝对或相对不足、血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪酸能使损伤的心肌耗氧量增高，收缩力减弱，β受体兴奋性增加，使心肌细胞膜受损，膜内外Ca2+平衡失常，易引起心律失常;(2)高血糖产生渗透性利尿，代偿性的左心室舒张末压增高可加重心脏负荷［4］;(3)高血糖可使血红细胞中糖基化血红蛋白(GHb)增高，血小板黏附、聚集能力增强，而体内抗凝血机制作用减弱，致使血黏度增高，加重微循环障碍，使病情恶化;(4)血糖升高使心肌对缺血缺氧的敏感性增加。因此，血糖升高可增加心肌耗氧，增加左心室舒张末期容量、左心室重构，从而使心功能下降，而此过程对于患者AMI后多种并发症如:严重心律失常、心力衰竭、心源性休克的产生起着关键性的作用，明显地增加死亡率。本试验中，与A组比较，B组多支血管病变较多，并且30 d内的LVEF明显降低，与应激性血糖升高影响心肌灌注，加重心肌再灌注损伤，是影响AMI患者预后的重要因素的结论一致。

本研究中，B组梗死相关血管近端病变明显高于A组(P＜0.05)，这提示，AMI伴SHG近端病变导致坏死心肌面积大，容易出现心律失常、心力衰竭等。分项比较血管病变，B组多支血管病变和A组比较差异不明显，表明SHG和冠状动脉粥样硬化斑块慢性形成过程关系不大。本研究提示，AMI伴SHG时，梗死相关血管多为近端病变，病情危重，心功能差，预后不佳。血糖检测可作为，早期判断血管病变情况、病情及预后的重要指标，这种作用，应受到重视。

1 Ishihara M，Kojima S，Sakamoto T，et al.Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acutemyocardial infarction in the coronary intervention era.Am Heart J，2005，150:814-820.

2 Deedwania P，Kosiborod M，Barrett E，et al.Hyperglycemia and acute eoronsry syndrome:a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee ofthe council on Nutrition，Physical Activity，and Metabolism.Cireuhtion，2008，117:1610-1619.

3 Mahmloud S，Haim H，Monther B，et al.Fasting glum is an important independent risk factor for30-daymortality in patientswith acutemyocardial infartion:a prospective study.Cireulation，2005，111:754-760.

4 Capes SD，Hunt D，Malmberg K，et al.Stress hyperglycaemia andincreased risk of death aftermyocardial infarction in patientswith andwithout diabetes:a systematic overview1.Lancet，2000，355:773-778.