彩色超声引导下不可触及乳腺肿物导丝定位活检的应用价值

周东光 黄 瑞雪 丁 红 王 艳清 董 燕敏 揣淑杰

随着健康意识的增强及医学影像学技术的进展，不可触及的乳腺肿物被发现的越来越多，如何认识和处理这些肿物，是乳腺科医师一直审慎对待的课题。本文回顾我科2009年7月至2011年5月收治的98例不可触及的乳腺肿物患者，在彩色超声引导下进行金属导丝定位，准确切除肿物，早期明确诊断，分析该方法在不可触及的乳腺肿物中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例均为女性;年龄25～72岁，平均年龄46.1岁;病程1 d～8个月;共计109个肿物;在彩色超声下的图像表现为低回声、肿物内及周边的血流信号及声影的改变，超声提示均为肿瘤样改变。

1.2 仪器及定位针 PHILIPS-5000高频彩色超声诊断仪;美国Promex公司生产的乳腺弹射定位针，内芯导丝尖端呈倒钩状，有刻度标记。

1.3 方法 定位在术前进行，取手术时的体位，在彩色超声下作乳腺肿物体表标记，测量肿物距体表的垂直距离，根据预定手术切口确定穿刺点;在无菌条件下，局麻穿刺路径，从选定的穿刺点进针，使定位针与皮肤呈45°，在彩色超声引导下使定位针与肿物在同一断面上，超声探头变换不同角度引导定位针尖端与肿物的关系，缓慢进针，确认定位针尖进入肿物内部后，记录进针刻度，内芯导丝推入及定位针退出同步进行，使导丝前端倒钩弹开并固定在肿物内，移除定位针外鞘，彩色超声再次确定金属导丝与定位肿物的关系，固定导丝尾部于体表，包扎。从超声科直接入手术室，取与定位时相同的体位，根据预选的手术切口切割皮肤皮下直至显露腺体组织，暴露进入腺体的导丝，导丝尾部移入术野，根据定位时导丝尖端与肿物的关系，将肿物及周围少许腺体组织完整的一并切除，和定位导丝一起送病理检查。手术过程中切忌牵拉导丝，以防导丝移位。

2 结果

98例共有肿物109个，直径3～16 mm，均一次定位成功，其中金属导丝定位在肿物内96个，定位于肿物边缘13个;所有切除的肿物均带金属导丝送病理科检查。结果:良性91例(92.85%)，恶性7 例(7.15%);良性肿物102 个(93.58%)，恶性肿物7个(6.42%)。其中，纤维腺瘤47个，腺病伴纤维瘤样改变32个，硬化性腺病14个，导管内乳头状瘤10个;恶性肿物7个，其中浸润性导管癌4个，导管原位癌伴微小浸润1个，小叶原位癌1个，黏液癌1个。

3 讨论

随着生活水平的提高，乳腺癌普查意识的增强，医学影像技术的发展，越来越多的乳腺癌会在不可触及阶段被发现。不可触及的肿物因穿刺取材不准确，开放手术活检寻找肿物十分困难，细针穿刺细胞学检查和粗针穿刺取材不符合病理检查的要求会影响诊断的准确性，因此不可触及的乳腺肿物明确诊断比较困难;而在影像学技术引导下的定位活检，能有效地解决取材不符合要求的难题，可获得不可触及病灶的全部标本，因此能准确得到病理诊断。

目前，不可触及肿物的切除活检有多种定位方法，包括体表定位、染料标记、造影剂标记、金属导丝定位等，其中金属导丝定位最为准确，只要金属导丝放置合理，就能准确切除肿物。目前临床应用较多是彩色超声引导定位和钼靶X线定位，我们认为超声引导下的金属导丝定位有着较大优势:(1)彩色超声机较普及，不需要添置特殊的设备;(2)彩色超声检查无创伤，对身体无害，患者容易接受;(3)彩色超声检查可显示肿物大小、边缘、声影、血流信号等，敏感性、特异性好;(4)彩色超声可动态观察穿刺路径及针尖所在位置，可时时调整进针的深度及方向;(5)定位时的体位与手术体位相同，便于手术操作;(6)超声定位适用乳腺各区域，不留死角;(7)定位操作和手术活检同一人完成，可减小因定位针放置的偏差导致活检找不到肿物的几率。

当然，该技术并不完美，首先，彩色超声扫描对微小钙化灶的反应不敏感，因此彩色超声定位不能包括所有的不可触及肿物;其次，小的乳腺癌病灶在彩色超声扫描下常表现为边界整齐，声影不明显，血流信号不明显，这些需要有一定经验和技巧的超声科医师仔细甄别是否有定位活检的必要;再者，定位属精细操作，定位操作者和超声科医师配合要默契，定位过程中，定位针与肿物显示于同一扫描平面，这需要相对固定的乳腺科医师和超声科医师共同完成，避免人为因素造成误差。本组有1例患者，肿物直径3 mm，彩色超声动态观察发现肿物周边血流信号在1个月内增强，强烈推荐患者实施定位活检，结果病理诊断为浸润性导管癌。

乳腺不可触及肿物，多在乳腺癌普查中发现，对这类肿物如何明确诊断一直困扰着乳腺科医师;既往多建议动态观察，这样处理既容易延误诊断，也给患者带来较大的精神压力，导丝定位活检解决了这一难题。特别是对有乳腺癌高风险因素的人来讲，不可触及阶段的肿物，准确切除，能及时明确诊断，进而达到了早期治疗的目的，这样可以大大改善预后［1］。

本组病例恶性肿物占6.42%，低于Silverstein等［2］报道的9% ～42%，说明我们所掌握的导丝定位活检的适应证较宽，但在乳腺癌发病率逐年增高的前提下，用目前定位活检方式早期明确诊断，对良性诊断的患者，缓解了心理压力，对恶性诊断患者可以改善术后的生活质量，本组7例乳腺癌患者，有3例实施了保乳手术，终止了乳腺癌的进展，保住了乳房。因此，乳腺科、超声科有经验的医师密切配合，掌握小的乳腺癌在彩色超声影像技术下的特点，有助于提高定位活检的阳性率。

影像学检查可及早发现不可触及的乳腺肿物，活检是诊断的关键。在彩色超声引导下不可触及乳腺肿物的导丝定位活检是终止病情进展的有效措施，值得推广。

参考资料

1 Tabar L，Dean PB，Kaufman CS，et al.A new era in the diagnosis breast cancer.Surg Oncol Clin North Am，2000，9:233-277.

2 Silverstein MJ，Gamagami P，Rosser RJ，et al.Hooked-wire-directed breast biopsy and overpenetrated mammorgraphy.Canaer，1987，59:715-722.