心脏三腔起搏器治疗慢性心力衰竭的护理

姚 芸

充血性心力衰竭是心血管疾病的重要死亡原因之一，五年生存率＜50%，也是心内科常见的顽疾。目前，临床治疗主要以药物为主，但即使采用最佳的药物治疗方案，仍不能改变相当一部分患者心力衰竭进行性加重以及改善预后［1］，为了提高心力衰竭患者的生存率，改善生活质量，拓宽治疗途径是当今专科医师研究的重点。近年来，通过采用置入心脏三腔起搏器，使得左右心室同步化收缩，恢复室间隔的机械同步，而达到改善心功能，提高生活质量，延长生存率的目的。心脏再同步化治疗(CRT)还有拮抗神经内分泌，逆转心室重构，抗心律失常作用［2］。我科自2006年起，分别完成了8例心脏三腔起搏器的置入治疗心力衰竭，取得了较好效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年5月～2009年4月对8例因心力衰竭而反复住院的患者行CRT治疗，其中男5例，女3例。平均年龄(68.1±11.4)岁。其中缺血性心肌病3例，扩张性心肌病3例，高血压心脏病2例。所有患者均符合CRT入选标准:纽约心脏病协会心功能(NYHA)Ⅲ-Ⅳ级;心电图示完全性左束支传导阻滞，且QRS间期≥120 ms，窦性心律;心脏彩色组织多普勒超声心动图检测左室舒张末期内径＞55 mm，左室射血分数≤35%。室壁均有不同程度不协调。8例患者心力衰竭病史＞2年，曾用多种抗心力衰竭药物治疗，心力衰竭仍反复发作。其中心功能(NYHA)分级:Ⅲ级2例，Ⅳ级6例。心电图示QRS间期≥120 ms，窦性心律8例(其中1例术后房扑，电复律后转为窦性心律)。心脏彩色组织多普勒超声心动图提示所有患者均有不同程度的室壁运动不协调。8例患者在置入CRT后继续应用抗心力衰竭药物，平均随访(10.1±8.9)个月。

1.2 方法

1.2.1 起搏器介绍 FRONTIERⅡ5596起搏器为右房起搏及双心室同步起搏器，体积4.75 cm×4.85 cm ×0.5 cm，重量25 g，有3个插孔，分别连接心房和双心室电极，心房电极置入右房，双心室电极分别置入右室心尖部及心中静脉远端，同步起搏右室及左室。

1.2.2 手术方法 常规消毒铺巾，1%利多卡因针局部麻醉，以seldinger’s法穿剌左锁骨下静脉，送入导引钢丝;于左锁骨下2 cm处行一长5 cm横切口，分出5 cm×5 cm起搏器囊袋后，沿导引钢丝送入7 F动脉鞘，延鞘送入射频导管，证实冠状窦静脉存在、通畅，退出射频导管置换8 F输送器，送入热稀释漂浮导管，以球囊封堵冠状窦，行冠状窦心脏静脉逆行造影，明确心中静脉走行，延长鞘送左室电极至心中静脉远端;延其余2根钢丝分别送入8 F撕开鞘，延鞘送入心室电极至右室心尖部(本组1例患者考虑心电图多形性室早，短阵室速，同时结合其基础疾病，考虑有发生室速，室颤风险，选用螺旋除颤电极至右室流出道，以备将来病情需要时，置入植入型心律转复除颤器);送右房电极至右心耳，测试相关参数在标准范围内后，电极连接起搏器后，置入FRONTIERⅡ5596三腔起搏器于囊袋。心电监护示:ⅤAT起搏，起搏器起搏及感知功能良好。逐层缝合皮下组织、皮肤，无菌包扎，顺利结束手术。手术操作及测试严格按照相关指南进行，术后在心脏彩超协助下进行起搏器程控。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 实施心理行为干预可减低患者的焦虑程度［3］。心力衰竭患者由于病程长，反复住院，长期受疾病的折磨，患者多表现为情绪不稳定、多疑，而且频繁住院的消费同样昂贵，生活质量下降，影响家人正常工作生活，所以应用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的目的、过程、注意事项及所安装起搏器的型号、价位、使用寿命、术后的效果，说明手术的必要性，特别向患者及家属说明CRT起搏治疗心力衰竭的作用，帮助患者降低恐惧、焦虑程度，减轻思想负担，取得积极配合，预防并发症的发生。

2.1.2 常规护理 术前1 d双侧颈胸部、腋下备皮，给予碘过敏试验及抗菌药物皮试;患者要保证充足的睡眠，必要时给予安定口服。术前更换手术衣，为防止手术过程中引起的恶心、呕吐，术前禁食禁饮4 h。训练患者床上大小便。

2.1.3 术前应用洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等药物纠正心力衰竭。做好常规化验及辅助检查，描记心电图，复查心脏彩超，生命体征及尿量。停用抗凝剂和抗血小板聚集药物至少5 d［4］，避免出血过多。

2.2 术中护理

2.2.1 常规护理 调节合适的室温，协助患者去枕平卧于导管室床上，持续低流量氧气吸入，这样可改善心力衰竭患者长时间的去枕平卧位而引起的缺氧症状。连接心电监护和血氧饱和度监测。建立静脉通路。使除颤仪及抢救药品、物品处于完好备用状态。

2.2.2 心理护理 在导管室，护士应多关心患者，做好进一步的解释、安慰、鼓励工作，以增加患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。良好的心理行为干预可提高疼痛阈值起到镇痛作用［3］。术中分离起搏囊袋，造影等重要环节时，给予适当提醒，适时告知患者手术的过程，让患者放心。

2.2.3 病情观察 因CRT起搏器植入手术复杂，难度及风险较大，手术时间较长，在手术过程中护士应集中精力，严密观察患者神志、面色、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量变化，注意观察心电监护，经常询问患者有无不适。保证输液通畅。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 患者安返病房后，经常巡视患者，倾听主诉。切口处给予沙袋压迫10 h，观察敷料是否固定、有无渗血，如出血多，要及时向医师汇报，及时更换敷料;切口疼痛时，遵医嘱给予镇痛药口服。密切观察心电监护，注意起搏及感知功能是否正常。测量体温、心率、心律、血压并记录。观察记录尿量，监测24 h出入量。

2.3.2 患肢制动 术后患者绝对卧床休息48～72 h，取平卧位。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者严禁右侧卧位，防止电极脱位［5］。同时左上肢制动24 h，防止电极脱位，因为心力衰竭患者心脏扩大，心内膜面光滑，肌小梁纤细，电极容易移位。观察左上肢血运状况，测量左桡动脉及左指腹动脉搏动情况。术侧肢体7 d之内限制活动，以免上肢大幅度活动牵动导管发生移位，影响起搏器功能而增加痛苦。术后1 d可指导患者术侧上肢行握拳、活动手指运动;第2 d可轻微活动术侧上肢，但不能用力摆动、负重。之后每日活动量可慢慢递增以免造成关节僵硬、肌肉酸痛增加患者的不适感。1周后分次拆线后应告知患者慢慢活动术侧上肢，可高举过头，以摸到对侧耳垂为宜。刚开始活动时，会感到切口局部疼痛，逐步练习后疼痛可消失。

2.3.3 防止感染 术后每日测量体温4次，共3 d，观察有无发热。术后切口每日无菌换药，观察切口局部情况，是否有皮肤发红、肿痛，分泌物;保持切口清洁干燥，避免用手搔抓，如有痒感时可用碘伏棉签轻轻擦拭。常规静脉应用抗菌药物1周，术后第8 d后切口愈合分次拆线。本组8例患者均无切口感染发生。

2.3.4 饮食、生活护理 术毕后可以正常进食，给予高蛋白、高维生素、粗纤维、低盐低脂易消化、清淡的食物，以增强机体抵抗力和促进切口愈合。保持大便通畅，指导并协助患者床上大小便，精神放松，为其创造良好的排便环境，如清除病室内异性家属，帮助患者遮挡身体，家属共同参与等。本组8例患者均无尿潴留及便秘发生。

2.4 出院指导

2.4.1 适当锻炼 术后3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬重物，以防电极移位和囊袋出血(通常需要3个月的时间电极周围的瘢痕组织才能形成)，每天根据身体情况适当运动，如散步等。

2.4.2 生活规律 嘱患者养成良好的生活习惯，保持规律的睡眠和稳定的情绪，避免过度劳累;预防上呼吸道感染;远离强磁电场，用手提电话最好放在手术对侧;遵医嘱定时定量服药，不可随意减量或停药。定时监测体重及尿量，注意心力衰竭症状表现。保持术区局部皮肤清洁，衣着宽松，减少局部磨擦。

2.4.3 定期随访 出院1个月后到我科起搏器门诊复诊，随身携带起搏器随访卡，以后每3、6个月及每年复诊1次，如有不适随时就诊。

3 结果

(1)起搏器程控测定各电生理参数，8例患者的电极阈值、感知、阻抗值均满意。(2)本组8例患者全部成功接受了CRT。1例术后为房扑，应用胺碘酮治疗、调节心室起搏，最终通过50 J电复律后房扑转为窦性心律，电复律后双心室、心房的感知及起搏功能均正常。(3)随访期间8例患者的心功能都有不同程度的改善，心功能提高至少一级，活动耐力增加，生活质量改善。心脏彩色组织多普勒超声心动图显示左室射血分数提高，左室舒张末期内径、QRS波时限减少，二尖瓣返流减少，提示左室心功能有改善。(4)终点事件评估:1例患者于置入13个月后，心力衰竭再次加重且发作室速、室颤，经抢救无效后死亡。

4 讨论

充血性心力衰竭(CHF)是不同原因所致的多种心脏病发展的终末阶段，器质性心脏病的CHF发病率为1% ～10%，5年死亡率高达50%以上。目前虽然有关CHF发病机制和治疗学的研究取得了重要进展，但CHF的发病率和死亡率仍居高不下。顽固性心力衰竭是常见而又难治的疾病，虽然药物治疗在不断发展，但此类患者反复多次住院，十分痛苦，生活质量差，同时也给家人带来经济精神负担，而且病死率一直居高不下。双心室同步起搏—CRT为目前改善心功能，降低死亡率，改善生活质量，顽固性心力衰竭提供了一个药物疗效不佳的新的有效的治疗手段的非药物治疗方法之一。CRT可通过双室起搏来实现心室运动再同步化，许多心力衰竭患者已从中获益，CRT术后患者左心功能明显改善，二尖瓣返流减少，左室重构得以逆转，从而使患者生活质量大大提高。本组8例患者在医护通力协作下，手术成功，未发生任何并发症，病情好转出院。分别随访证明患者左心功能明显改善，二尖瓣返流减少，心力衰竭得到有效控制;同时患者精神、饮食、睡眠等生活质量发生了根本的改变。其中1例患者术后13个月时心力衰竭反复再次加重且发作室速、室颤，经抢救无效后死亡。

健康的生活方式，CRT治疗和药物治疗三者联合可使心力衰竭得到有效控制，从而使患者的生活质量大大提高。

［1］ 华 伟，王方正.起搏器临床应用进展(5)双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭［J］.中国循环杂志，2000，15(5):261.

［2］ 邱春光，黄振文.心脏再同步化治疗心力衰竭的现状及存在的问题［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(1):88-91.

［3］ 刘翠荣，符雅明.心理干预对安装起搏器患者焦虑及疼痛的影响［J］.护理学杂志，2005，20(7):57-58.

［4］ 张蔚青，蒋晓莲.CRT治疗慢性心力衰竭及其相关并发症与护理［J］.护士进修杂志，2009，24(10):880-882.

［5］ 施秀英，王劲松，任一壁.心脏起搏器安装术后电极脱位的预防护理［J］.护理研究，2005，19(6A):952-953.